ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

Автор:mb. Дата:August 8, 2011

Под осложнением понимают потерю управляемости анестезии, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больно-го. Осложнения могут возникнуть на любом этапе, наибольшее число их встречается во время введения в анестезию или сразу после индукции. Это обусловлено тем, что в этот период анестезии используют макси-мально высокие дозы препаратов, которые выключают сознание боль-ного, угнетают или полностью прекращают дыхание, изменяют тонус со-судистой системы.

Осложнения, связанные с нарушением дыхания.

Наиболее частой причиной нарушения дыхания является об-струкция дыхательных путей. Она может возникнуть на уровне рта, глотки, трахеи и бронхов. Как поступать в том случае, если внезапно возникают трудности с интубацией трахеи.

Частой причиной обструкции дыхательных путей является ларин-госпазм.

При ларингоспазме не следует пытаться с усилием провести трубку через голосовые связки.

Начинающийся спазм можно устранить выдвижением нижней челюсти кпереди. Это способствует раскрытию верхних отделов сомкнувшихся связок. Если данный прием к успеху не приводит, следует прекратить раздражение гортани (клинком ларинго-скопа, эндотрахеальной трубкой, воздуховодом, слизью), углубить анестезию дополнительным введением анестетика и мышечного релаксанта, продолжать проведение ИВЛ, имея в виду, что гипоксия также может поддерживать ларингоспазм.

После интубации трахеи причинами гипоксии могут быть: введение эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов (как правило, в пра-вый), перегиб ее, перекрытие отверстия трубки грыжевым выпячивани-ем манжетки, обтурация просвета трубки кровяным сгустком (при опера-циях на легких или травме груди), разгерметизация дыхательного контура.

Разъединение элементов дыхательного контура может произойти на любом уровне: в месте соединения эндотрахеальной трубки с коннекто-ром, коннектора с тройником, шлангов с тройником или аппаратом ИВЛ.

Разобраться в ситуации несложно при постоянном наблюдении за изме-нением давления в дыхательном контуре и экскурсией грудной клетки, аускультацией легких с обеих сторон. При повышении сопротивления на вдохе необходимо, прежде всего, проверить проходимость эндотрахе-альной трубки, обратив внимание на продолжительность выдоха (в нор-ме короткий, без посторонних звуков). В сомнительном случае распус-кают манжетку трубки, после чего опять оценивают эффективность вен-тиляции.

Травма гортани может быть нанесена ларингоскопом, эндотрахе-альной трубкой, жестким проводником.

Во время трудной интубации не-редко травмируются голосовые связки, мягкие ткани глотки. Грубые ма-нипуляции трубкой могут привести к вывиху черпаловидных хрящей. Серьезным осложнением является разрыв гортани, который в наиболее тяжелых случаях может проявиться сразу клиникой асфиксии, пневмо-медиастинума или напряженного пневмоторакса. В более легких случа-ях симптомы повреждения гортани возникают, как правило, после эксту-бации и проявляются в виде осиплости и потери голоса, стридорозного характера дыхания. Профилактика данного осложнения заключается в выборе правильного размера трубки, осторожной ларингоскопии и ща-дящей интубации. Если появляется сопротивление, вводить трубку с силой нельзя. При использовании во время интубации проводника, он не должен выступать за конец эндотрахеальной трубки.

Возникновение асфиксии требует выполнения трахеостомии, пневмомедиастинума – дренирования средостения.

Признаками пневмоторакса во время анестезии являются нарас-тание гипоксии, тахикардия, снижение АД, набухание шейных вен, по-вышение давление в дыхательном контуре. При перкуссии легких опре-деляется коробочный звук, при аускультации – ослабление дыхания. Ди-агноз подтверждается рентгенологическим исследованием. При разви-тии данного осложнения во втором межреберье по срединно-ключичной линии проводят пункцию плевральной полости толстой иглой типа иглы Дюфо для экстренной декомпрессии, а затем – дренирование плевраль-ной полости.

Аспирация желудочного содержимого может произойти при рвоте или регургитации. В желудке содержимое накапливается при кишечной непроходимости, пилороспазме, сахарном диабете (в связи с гастроста-зом и нейропатией), принятии больным пищи незадолго до анестезии (в пределах 4-6 ч) и даже при долгом ожидании операции. Снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода под влиянием атропина и других препаратов, используемых для вводной анестезии, повышение внутри-брюшного давления во время фибрилляции мышц брюшного пресса по-сле введения миорелаксантов деполяризующего действия может при-вести к пассивному истечению содержимого желудка в глотку и трахею. Попадание в трахею 25 и более мл жидкости с рН ниже 2,5 приводит к развитию синдрома Мендельсона. В результате химического раздраже-ния слизистой оболочки бронхов развиваются выраженный бронхиолос-пазм, быстро нарастающий отек слизистого и подслизистого слоев с бронхиальной обструкцией.

Стремительно нарастает гипоксия, нередко приводящая к летальному исходу.

При первых же признаках регургитации и аспирации следует не-медленно (в течении 30-60 сек):

а) провести интубацию трахеи, невзирая на наличие в трахее патологи-ческого содержимого, и раздуть манжетку;

б) придать положение Тренделенбурга;

в) очистить дыхательные пути от желудочного содержимого отсасыва-нием с помощью катетера;

г) провести промывание трахеобронхиального дерева 10-15 мл 0,5% раствора гидрокарбоната натрия;

д) взять пробу желудочного содержимого для исследования рН.

ИВЛ необходимо проводить чистым кислородом, желательно с за-медленной фазой вдоха во избежание перемещения аспирированных масс в бронхиальное дерево.

При бронхиолоспазме целесообразно внутривенно ввести одномоментно шприцем 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, затем еще 10-20 мл препарата – в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия капельно. Кроме того, могут быть применены и другие препараты, обладающие бронхо-литическим действием: адреналин 0,1%-0,3 мл, алупент 0,5 мг, добута-мин 2,5-10 мкг/кг мин. Хороший бронхолитический эффект достигается также при эндотрахеальном введении таких бронхолитиков, как беротек, метапротеренол, альбутерол в виде аэрозолей или 2-3 капели 1% рас-твора изадрина.

Целесообразно также применить внутривенно:

а) кортикостероиды (метилпреднизолон 100 мг внутривенно, с по-следующим введением его через каждые 6 ч) для снижения проницае-мости стенки капилляров, уменьшения отека слизистой бронхиол и по-вышения чувствительности адренорецепторов к эндогенным катехола-минам;

б) антигистаминные средства (30 мг димедрола или 20-40 мг суп-растина). По возможности необходимо провести бронхоскопию с диаг-ностической и лечебной целью через интубационную трубку. По мере устранения бронхиолоспазма и улучшения газообмена перейти на ИВЛ с применением обычных режимов и FiO2 50%, контролируя каждые 30 мин РaО2.

Плановую операцию следует отменить.

Осложнения, связанные с нарушением кровообращения.

Кровотечение – может быть видимым (скопление крови в операци-онной ране, в банке отсоса, на марлевых салфетках) или скрытым (ско-пление крови в плевральной полости, в забрюшинном пространстве, в массиве мышц). Скрытую кровопотерю следует заподозрить при необъ-яснимом падении АД, учащении пульса, снижении сатурации крови, воз-растающей потребности в средствах инфузионно-трансфузионной тера-пии, выраженном вазодилатирующем эффекте анестетиков, уменьше-нии темпа мочеотделения.

В данной ситуации анестезиолог должен, прежде всего, проинформировать хирургов о ситуации, при необходимости настаивать на поиске источника кровотечения и приостановке операции. По возможности обеспечивается сбор излившейся в полость крови и ее реинфузия. Важно немедленно приступить к коррекции дефицита ОЦК с помощью коллоидных, кристаллоидных растворов, а так-же эритросодержащих растворов. Для увеличения темпа введения инфузионных средств обеспечить несколько (2-3) доступов в вену. Отклю-чить подачу ингаляционных анестетиков и увеличить содержание кисло-рода до 100%. Эффективность проводимой терапии контролировать по динамике показателей АД, пульса, гематокрита, гемоглобина и числа эритроцитов.

Гипотензия. Причинами снижения АД во время анестезии являют-ся гиповолемия, интоксикация, действие препаратов, обладающих сосу-дорасширяющим эффектом, надпочечниковая недостаточность, по-грешности в ИВЛ. Редкой, но опасной причиной гипотензии может быть интраоперационный инфаркт миокарда. Лечение гипотензии должно на-чинаться с устранения ее причины. До выяснения причины снижения давления можно поднять ножной и опустить головной концы стола, уве-личить темп инфузионной терапии и применить вазопрессоры в дозе, обеспечивающей повышение систолического артериального давления до безопасного уровня (в среднем до 80-100 мм рт.ст.).

Нарушения ритма сердца. Наиболее частыми причинами аритмий являются поверхностная анестезия, гипоксия миокарда, кровотечение, гиперкалиемия, ацидоз. Лечение аритмий должно носить этиопатогене-тический характер.

Выбор средств для медикаментозной терапии опре-деляется характером нарушений ритма сердца. При внезапном разви-тии гемодинамически значимых аритмий следует использовать:

- брадиаритмия – атропин 0,5 мг;

- атриовентрикулярный блок – эфедрин 0,3-0,5 мг;

- экстрасистолы желудочковые – лидокаин по 40-60 мг или новокаинамид 50-100 мг;

- тахиаритмии – обзидан по 1 мг каждые 5 мин (при отсутствии гипото-нии).

Остановка кровообращения обусловлена тяжелыми метаболиче-скими нарушениями в миокарде и проявляется в виде полной атриовен-трикулярной блокады, желудочковой тахикардии без пульса, электроме-ханической диссоциации, отсутствием электрической активности сердца (асистолия).

Основными критериями остановки кровообращения явля-ются отсутствие пульса на крупных (сонной, бедренной) артериях, не-возможность определить АД, искаженный ритм ЭКГ, отсутствие сердеч-ных тонов, цианоз, темная кровь в ране, остановка дыхания у дышавше-го больного.

При первом подозрении на остановку кровообращения необходимо немедленно прекратить подачу (в/венное введение) любых анестетиков, вентилировать больного 100% кислородом. Убедиться в отсутствии пульса на сонной (бедренной) артерии, прослушать тоны сердца, про-верить надежность фиксации электродов ЭКГ-монитора. О создавшейся ситуации сообщить хирургу, через персонал операционной обратиться за помощью к старшему коллеге и потребовать доставить дефибрилля-тор и реанимационную тележку.

Приступить к проведению реанимационных мер. Если анестезию проводили при самостоятельном дыхании больного, обеспечить прохо-димость дыхательных путей, вентилировать больного через маску аппа-рата ИВЛ, интубировать больного, в дальнейшем проводить вентиля-цию аппаратным способом.

Коллегу (хирурга) просить нанести удар ку-лаком по грудине в области сердца и приступить к проведению наружного массажа сердца. Контролировать эффективность ИВЛ, массажа сердца. Вносить коррективы при неточном выполнении этих элементов реанимации.

По ЭКГ диагностировать тип остановки кровообращения.

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

1) как можно раньше произвести дефибрилляцию до 3 раз с воз-растающей энергией разряда (200–300–360 Дж). Дефибрилляцию вы-полнять на выдохе с минимальным между разрядами временным про-межутком, необходимым для контроля эффективности (не забывая при этом об ИВЛ и массаже сердца).

2) оценить ритм сердечной деятельности после первых трех дефибрилляций.

Возможны следующие варианты: 1) синусовый ритм с восстановлением спонтанного кровообращения, 2) устойчивая (рециди-вирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; 3) электрическая активность без пульса; 4) асистолия.

3) при устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо:

- продолжать сердечно-легочную реанимацию;

- вводить внутривенно болюсно адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин;

- производить дефибрилляцию 360 Дж (6000 В) через 30-60 с по-сле введения адреналина;

- при неэффективности проводимой терапии применить лидокаин (по 1,5 мг/кг внутривенно струйно через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг, а при восстановлении гемодинамически эффективного ритма после пер-вого введения – внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин);

- если введение лидокаина неэффективно, применить магния сульфат в дозе 1-2 мг внутривенно в течение 1-2 мин (при отсутствии эффекта повторить введение через 5-10 мин);

- при неэффективности лидокаина следует применить орнид (бре-тилий) в дозе 5 мг/кг внутривенно струйно, а при отсутствии эффекта – по 10 мг/кг через каждые 5 мин до общей дозы 30 мг/кг; новокаинамид – внутривенно 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг.

4) проводить электродефибрилляцию (360 Дж) через 30-60 с после введения каждой дозы препарата, действуя по схеме: лекарство–дефибрилляция–лекарство–дефибрилляция.

5) при остановке кровообращения свыше 10 мин ввести раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4,2% раствора). В слу-чае неэффективности реанимационных мер повторять через каждые 10 мин введение гидрокарбоната натрия в 1/2 дозе от первоначальной.

6) при показаниях (гиперкалиемия, гипокальциемия, передозировка антагонистов кальция) ввести внутривенно кальция хлорид в дозе 2-4 мг/кг.

При электрической активности сердца без пульса, при асистолии:

- адреналин внутривенно болюсно по 1 мг через 3-5 мин до насту-пления эффекта или появления фибрилляции (затем продолжать по предыдущей схеме),

- введение адреналина чередовать с ведением атропина (внутри-венно болюсно по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг),

- оценить необходимость применения кардиостимуляции (очевид-ная рефрактерность к атропину и адреналину),

- натрия гидрокарбонат показан в тех же ситуациях, что и при фиб-рилляции желудочков,

- важно установить причину электрической активности сердца без пульса и правильно выбрать этиопатогенетическую терапию: гиповоле-мия – инфузионная терапия, гипоксия – ее устранение, напряженный пневмоторакс – декомпрессия, массивная тромбэмболия легочной арте-рии – тромболизис, хирургическое лечение, гиперкалиемия – кальция хлорид, 10% раствор глюкозы с инсулином, ацидоз – натрия гидрокарбо-нат, обширный инфаркт миокарда – применение коронаролитических средств.

Другие осложнения.

Анафилактоидная реакция – генерализованное проявление гипер-чувствительности к антигену. В качестве антигена могут быть антибио-тики, анальгетики, в т.ч. и наркотические, местные анестетики, мышеч-ные релаксанты, белковые препараты и др. Больные, длительно контак-тирующие с резиновыми изделиями (катетеры, дренажи) подвержены анафилактоидным реакциям на латексные изделия. Основными прояв-лениями анафилактоидной реакции являются необъяснимая гипотония, аритмия, отек гортани, бронхоспазм, отек легких, сыпь, крапивница, отек Квинке.

Лечение:

- прекратить контакт с препаратом или предметом, послужившими причиной реакции;

- обеспечить проходимость дыхательных путей, поддерживать ок-сигенацию и адекватную вентиляцию;

- увеличить темп введения кристаллоидных растворов;

- при гипотонии ввести внутривенно адреналин 10-50 мкг, при не-обходимости использовать его повторно, в том числе в более высоких дозах до отчетливого положительного эффекта;

- ввести димедрол (50 мг) и дексаметазон (50 мг) или метилпред-низолон (100 мг);

- при развитии бронхоспазма – см. рекомендации, изложенные выше.

Выход из вены во время анестезии происходит, как правило, в са-мый неподходящий момент.

Если при этом требуется срочно ввести ка-кие-либо препараты, например, миорелаксанты, можно инъецировать их в трахеобронхиальное дерево прямо через эндотрахеальную трубку или сублингвально (не повредив сосуды).

Повреждение зубов может произойти во время травматичной ла-рингоскопии. Вероятность травмы возрастает, если анестезиолог пыта-ется использовать передние зубы верхней челюсти в качестве опоры для увеличения силы давления ларингоскопа на гортань. Риск повреж-дения зубов повышается при парадонтозе, наличии коронок и зубных мостов, а также у детей (молочные зубы) и пожилых пациентов. В случае экстракции зуба сразу после интубации трахеи необходимо провес-ти поиск его в полости рта и ротоглотки. При безуспешности поиска сле-дует прибегнуть к рентгенологическому определению его местоположе-ния. При попадании зуба в нижние отделы дыхательных путей необхо-димо предпринять меры для удаления его с помощью фибробронхоскопа.

Если при осмотре выявляется риск повреждения зубов во время ин-тубации трахеи, то целесообразно сразу же предупредить об этом боль-ного. В противном случае после анестезии объяснить происшедшее бу-дет гораздо сложнее.

Рекураризация – повторное развитие нейро-мышечного блока по-сле кажущегося восстановления мышечного тонуса. Причинами ее яв-ляются углубление остаточной релаксации под влиянием нарушений гемодинамики, ацидоз дыхательного и метаболического генеза, задерж-ка выделения релаксанта из организма, неправильное использование антихолинэстеразных препаратов (очень малые или очень большие до-зы) и введение в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков. При тщательном наблюдении за больным можно предви-деть данное осложнение по совокупности следующих клинических при-знаков: неполное восстановление сознания, слабость межреберной мускулатуры и невозможность длительно глубоко дышать, судорожные подергивания трахеи, слабая реакция на эндотрахеальную трубку, об-щее беспокойство. При наличии одного или нескольких указанных сим-птомов не следует торопиться с окончанием ИВЛ и экстубацией трахеи. Восстановлению мышечного тонуса способствуют согревание больного, коррекция гиповолемии, устранение метаболического ацидоза. При раз-витии рекураризации после экстубации больного, необходимо в экс-тренном порядке обеспечить вспомогательную или искусственную вен-тиляцию легких, после устранения гипоксии произвести повторную инту-бацию трахеи.

Разрыв желудка относится к числу редких, но возможных осложне-ний, связанных с нераспознанной своевременно интубацией пищевода и вдуванием в желудок большого количества воздуха. Разрыв желудка следует заподозрить, если после установления в него зонда вздутие живота полностью не проходит. Для уточнения диагноза проводят рент-генографию брюшной полости после введения в желудок контрастного вещества. При подтверждении диагноза – лечение оперативное.

Затруднения с экстубацией также бывают нечасто. Причинами невозможности извлечения интубационной трубки могут быть: неполное спадение манжетки, прилипание трубки к стенке трахеи, случайное про-шивание ее хирургами во время операции, потеря эластичности ман-жетки, ведущая к ее обвисанию. Действия анестезиолога в этой ситуа-ции направляются на определение причины и ее устранение. Неполное спадение надувной манжетки часто происходит при склеивании стенок ее ниппеля при пережатии его зажимом. Если удалить трубку с раздутой манжеткой не удается, следует проколоть манжетку тонкой иглой и вы-пустить из нее воздух. Место вкола иглы – перстневидно-щитовидная мембрана. Можно также ввести в пищевод толстый жесткий зонд и слег-ка надавить на гортань (типа приема Селлика). Это будет способство-вать повышению давления воздуха внутри манжеты и раскрытию про-света ниппеля. Пришитую к тканям близлежащего органа трубку неред-ко удается извлечь из трахеи только после повторной операции.

Злокачественная гипертермия. Причины ее точно не установле-ны. Предполагают, что злокачественная гипертермия генетически обу-словлена, она наследуется по аутосомно-доминантному типу и прояв-ляется в потере способности саркоплазменного ретикулума связывать внутриклеточный ионизированный кальций. Это приводит к активации транспорта кальция через клеточные мембраны во внеклеточное про-странство, сопровождающейся усилением метаболизма и продукцией тепла.

Пусковым моментом злокачественной гипертермии может быть применение деполяризующих мышечных релаксантов, ингаляционных анестетиков, особенно фторотана. Осложнение проявляется в неожи-данном и быстром повышении температуры тела до 41- 42° С, сопрово-ждающемся тяжелыми нарушениями гемодинамики, газообмена, ки-слотно-основного состояния.

Лечение:

- прекратить введение мышечных релаксантов и ингаляционных анесте-тиков;

- ингаляция 100% кислорода;

- внутривенное введение 0,25% раствора новокаина со скоростью 1 мг кг мин-1 до суммарной дозы 10 мг кг-1; дандролена 2,5 мг кг-1 при необходимости повторно через каждые 5-10 минут до общей дозы 10 мг кг-1; лазикса 2-5 мг кг-1; преднизолона до 10-15 мг кг-1;

- инфузия холодных растворов;

- физическое охлаждение тела (обкладывание пузырями со льдом) до температуры 38°С;

- контроль кислотно-основного состояния и коррекция ацидоза внутри-венно раствор гидрокарбоната натрия в начальной дозе 1-2 ммоль/кг);

- коррекция гиперкалиемии (фуросемид 1% – 1-2 мл, 10% раствор глюко-зы с инсулином);

- контроль мочеотделения, при признаках миоглобинурии применить форсированный диурез.

ВЫВЕДЕНИЕ ИЗ АНЕСТЕЗИИ

Автор:mb. Дата:August 8, 2011

Период выведения из анестезии начинается задолго до окончания самой операции. Главная задача, которую следует решать при этом, за-ключается в том, чтобы к моменту последнего шва или окончания нало-жения сложной повязки (выполнения пункции и катетеризации подклю-чичной вены, эпидурального пространства и других манипуляций), было восстановлено не только сознание, но и нормальное функционирование всех систем, особенно дыхания и кровообращения. Решая эту задачу, анестезиолог последовательно, с учетом длительности действия ис-пользуемых во время анестезии средств, отказывается от тех или иных ее компонентов (нейролепсии, миорелаксации, аналгезии, ИВЛ и пр.).

Необходимо иметь в виду, что во время правильно проводимой анестезии функционирование организма происходит в относительно благоприятных условиях. Пробуждение приводит к напряжению адапта-ционных систем, их перегрузка может вызвать срыв компенсации. По-этому выведение из анестезии к концу операции завершают только при неосложненном ее течении, стабильной гемодинамике и отсутствии ды-хательной недостаточности.

В конце любой анестезии необходимо выполнить следующие ме-роприятия.

Во-первых, следует еще раз оценить состояние системы кровооб-ращения и адекватность восполнения кровопотери. Артериальное дав-ление должно быть нормальным, частота сердечных сокращений, в том числе и после экстренных операций, не должна превышать 100 уд/мин, ЦВД – 15 см вод.ст. Гематокрит должен быть не ниже 0,26-0,28 л/л.

Во-вторых, необходимо убедиться в способности легких обеспе-чить нормальный газообмен. Дыхание должно выслушиваться над все-ми отделами; при наличии секрета или крови в трахео-бронхиальном дереве проводят (если трахея интубирована) санацию его стерильным катетером, после чего расправляют легкие созданием избыточного дав-ления на выдохе или за счет подачи удвоенного дыхательного объема. Кожные покровы, видимые слизистые и ногтевые пластинки не должны быть цианотичными, SaO2 по пульсоксиметру должна быть не менее 94%, а содержание СО2 в выдыхаемом воздухе – не более 6,5-7 об.%.

В-третьих, очистить полость рта и носа от слюны и слизи, эвакуи-ровать содержимое желудка, если в начале анестезии в него ставили зонд, проверить целостность зубов.

В-четвертых, определить тонус мышц, степень восстановления защитных рефлексов – глоточного, кашлевого, трахеального.

Порядок завершения ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании:

1) прекратить подачу анестетика;

2) удалить воздуховод, при повышении мышечного тонуса и разви-тии возбуждения пациент может зажать его зубами; наличие же возду-ховода в ротовой полости при восстановлении глоточных рефлексов приведет к рвоте со всеми вытекающими из этого последствиями;

3) обеспечить ингаляцию кислорода через маску аппарата ингаля-ционного наркоза в течение не менее 4-5 минут (особенно, если прово-дилась ингаляция закиси азота, поступление которой из крови в альвео-лы при наличии в них только атмосферного воздуха может привести к так называемой диффузионной гипоксии).

Следует помнить, что больной сразу после пробуждения плохо ориентируется в окружающей обстановке, поэтому он легко может упасть с операционного стола или каталки. В связи с этим необходимо снимать фиксирующие лямки только непосредственно перед перекла-дыванием его на каталку. Кроме того, врач или сестра должны постоян-но находиться рядом с ним до момента доставки в палату и помещения на кровать. Вывозить больного из операционной разрешается только при полном восстановлении у него сознания (если нет показаний для проведения продленной ИВЛ).

Порядок завершения неингаляционной анестезии с ИВЛ:

1) при использовании рекомендованных выше методик анестезии последнее введение фентанила осуществляют за 30-40 мин, а антиде-поляризующего миорелаксанта – за 40-50 мин до конца операции; при появлении самостоятельного дыхания добиваются синхронизации его с работой аппарата ИВЛ кратковременной гипервентиляцией или перехо-дом на вспомогательную вентиляцию легких мешком (мехом) аппарата ингаляционного наркоза либо использованием специальных режимов вспомогательной вентиляции;

2) за 3-5 мин до конца операции прекращают подачу закиси азота и переходят на вентиляцию кислородом в течение 5 мин; если ИВЛ осу-ществляли в режиме гипервентиляции, осуществляют кратковременную (3-5 мин) и умеренную гиповентиляцию для того, чтобы в крови накопи-лась углекислота;

3) удаляют из желудка зонд, если к этому есть основания, одно-временно отсасывая содержимое из ротовой полости;

4) после окончания действия использованного для выключения сознания препарата оценивают степень восстановления сознания; если больной по просьбе открывает глаза, его просят выполнить другие дей-ствия, составляющие так называемую тетраду Гейла (пожать руку, дос-тать кончик носа пальцем руки, поднять голову и удержать ее в припод-нятом положении в течение 2-3 сек, задержать дыхание);

5) при недостаточном мышечном тонусе (больной не может под-нять и удержать голову) продолжают искусственную либо вспомогатель-ную вентиляцию легких до полного окончания действия миорелаксантов или проводят декураризацию; ее начинают с введения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения мускариноподобного эффекта антихолинэстеразных средств; дождавшись учащения пульса (обычно через 2-3 мин), вводят прозерин в дозе 2-3 мг очень медленно при по-стоянном контроле частоты пульса;

6) отсасывают слюну и слизь из полости рта;

7) при появлении собственных дыхательных движений переводят больного с ИВЛ на спонтанное дыхание в режиме PS – поддержки дав-лением с постепенным снижением давления (например: 1—>0,5—>О,2 кРа), сохраняя при этом достаточный дыхательный объем (5-7 мл/кг) без тахипноэ при достаточной минутной вентиляции и оксигенации;

8} если больной в сознании и выполняет пробы тетрады Гейла, при ингаляции 25-30% кислородно-воздушной смеси в течение 5-10 минут отсутствует тахипноэ при достаточной минутной вентиляции (около 90 мл/кг) и оксигенации (SаО2=95-100%), нет гипертермии, стабильная в пределах нормы гемодинамика, больного можно экстубировать после распускания манжеты интубационной трубки и на фоне сделанного больным глубокого вдоха для большего раскрытия голосовой щели;

9) после экстубации следует заставить больного покашлять и сде-лать несколько максимально глубоких вдохов, еще раз отсосать слюну и мокроту из ротовой полости.

Следует помнить, что: а) если самостоятельное дыхание отсутст-вует, проводить декураризацию нельзя; б) при быстром введении про-зерина возрастает вероятность развития побочных реакций: брадикар-дии, бронхо- и ларингоспазма, резко увеличивается секреция слюнных и потовых желез; в) у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы лучше обес-печить продленную вентиляцию легких, чем прибегать к декураризации.

После окончания анестезии анестезиолог еще раз проверяет эф-фективность самостоятельного дыхания (измеряет дыхательный объем и частоту дыхания, частоту пульса, уровень артериального давления, контролирует SaO2), обеспечивает транспортировку больного в отделе-ние, записывает в историю болезни данные о состоянии пациента с ука-занием времени доставки и передает больного врачу отделения.

В ближайшем периоде после анестезии, особенно первые два ча-са, больной должен находиться под тщательным наблюдением даже при отсутствии каких-либо нарушений со стороны систем дыхания и кровобращения. Именно в этот промежуток времени наиболее часто развиваются осложнения, связанные с остаточным действием средств, использованных во время анестезии (депрессия дыхания вплоть до его остановки, западение языка с нарушением проходимости верхних дыха-тельных путей, рекураризация), а также выявляются проблемы, обу-словленные недостаточным гемостазом во время операции. Повышение артериального давления при дрожи или болевом синдроме может спо-собствовать возобновлению и усилению кровотечения, образованию гематом. В этой связи необходимо внимательно следить не только за общим состоянием больного, но и за тем, как функционируют дренажи.

Те или иные расстройства газообмена у больных наблюдаются по-сле любой анестезии. Поэтому, если позволяет уровень артериального давления, приподнимают головной конец кровати, чтобы облегчить па-циенту диафрагмальное дыхание; проводят ингаляцию кислорода через носоглоточные катетеры (4-6 л/мин); согревают больного до нормальной температуры и устраняют постнаркозную дрожь (внутривенно медленно вводят 3-5 мл 25% раствора сульфата магния).

Следует помнить, что: а) депрессия дыхания при использовании во время анестезии препаратов типа дипидолора может развиться не только в течение первых 2 ч, но и значительно позже (до 6 ч); б) при введении в эпидуральное пространство морфина пик угнетения дыхания приходится обычно на 6-12 ч.
Порядок перевода больного на самостоятельное дыхание после продленной искусственной вентиляции легких

В ряде случаев сразу по окончании анестезии перевести больного на самостоятельное дыхание не всегда представляется возможным. После применения продленной и, тем более, длительной ИВЛ перевод необходимо осуществлять следующим образом.

1. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси по мере улучше-ния газообмена в легких следует дискретно (по 5-10%) снизить до 25-30%. После этого можно постепенно отойти от использования РЕЕР. На всех этапах оксигенация артериальной крови должна быть достаточной (SaO2=96-100%, РаО2 не менее 80 мм рт.ст.).

2. Далее перевод больного на спонтанное дыхание надо осущест-влять через вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ) с постепенным снижением аппаратной поддержки при отсутствии тахипноэ и дыхатель-ного дискомфорта. Для этого можно использовать различные режимы ВВЛ, выбор которых зависит от длительности предшествующей ИВЛ, степени нарушения гомеостаза у больного и функциональных возмож-ностей аппарата ИВЛ.

3. Прогнозирование успешности перевода на спонтанную вентиля-цию можно провести по следующим критериям (табл.4.1).

Таблица 4.1

Шкала прогноза перевода больного с ИВЛ на спонтанное
дыхание (по Morganroth M.L. et al., 1984)

Фактор Градации Оценка (балл)
Дыхательные  факторы:
Концентрация < 40 0
вдыхаемого 41 – 50 1
О2 (%) 51 – 60 2
> 60 4
РЕЕР (см вод.ст.) 0 0
1 – 5 2
6 – 10 4
11 – 15 5
> 15 10
Статическая > 60 0
растяжимость легких 59 – 50 1
и грудной клетки 49 – 40 2
(мл/см вод.ст.) 39 – 30 3
< 30 4
Динамическая > 40 0
растяжимость 39 – 30 1
29 – 20 2
< 20 3
Минутный < 10 0
объем 10,1 – 15 1
ИВЛ (л/мин) 15,1 – 20 2
20,1 – 25 3
25,1 – 30 4
> 30 5
Частота дыханий < 20 0
больного (мин-1) > 20 1
Недыхательные  факторы:
Частота < 100 0
пульса (мин-1) 100 – 120 1
121 – 150 2
> 150 3
Артериальное > 100 0
давление (мм рт.ст.) 100 – 90 1
89 – 60 3
< 60 5
Температура 36,1 – 38,2 0
тела (°С) 38,3 – 39,9 1
> 40 3
< 36 3
ЦВД (см вод.ст.) < 15 0
>15 2
Аритмия Суправентрикулярная тахикардия 1
То же, с кардиоверсией 2
Желудочковые экстрасистолы 6 в мин 1
Желудочковая тахикардия периодическая 2
То же, постоянная 4
Постуральный да 0
дренаж нет 1
Частота Реже 4 ч 0
отсасывания Каждые 2-4 ч 1
мокроты Чаще 2 ч 3
Качество Жидкая 0
мокроты Слизистая 1
Густая 2
Сознание Нормально

ориентирован

0
Сонлив, легко пробуждается 1
Сонлив, трудно пробуждается 3
Кома 4
Сотрудничество Выполняет

команды

0
Не выполняет 1
Эмоциональный Спокоен 0
статус Угнетен и (или) встревожен 1
Возбужден 2
Мобильность Передвигается или сидит в кресле 0
Постельный режим 1
Калорий/ сутки 2000 0
2000-1000 1
< 1000 2
Применение нет 0
вазопрессоров да 2
Количество 0 – 1 0
антибиотиков 2 1
внутримышечно > 2 2
Количество антибиотиков энтерально 0 – 1

> 1

0

1

Частота введения 0 – 1 0
седативных средств 2 – 3 1
в сутки > 3 3
Анальгетики, частота 0 – 2 0
введения в сутки 3 1
4 – 5 2
6 3
Стероиды, г/ сутки нет 0
< 1 1
> 1 2
Эуфиллин нет 0
да 1
Аэрозольные нет 0
бронходилататоры да 1

Примечание. 1. Максимально возможное количество баллов при оценке дыхательных факторов – 27, недыхательных факторов – 48.

2. Если сумма баллов по двум градациям (дыхательные и недыха-тельные факторы) меньше 55, перевод больного с ИВЛ на спонтанное дыхание должен быть успешным. При большем количестве баллов ве-роятность возвращения к ИВЛ чрезвычайно высока.

Методика пункции и катетеризации периферических и центральных вен

Автор:mb. Дата:August 5, 2011

Пункция периферической вены. Для пункции наиболее доступны вены локтевого сгиба, кисти и тыльной поверхности стопы. Выше места пункции приблизительно на 10 см накладывают резиновый жгут с усилием, при котором сохраняется артериальный кровоток. Жгут следует на-кладывать на рукав рубашки, либо на марлевую салфетку. При правильном наложении жгута в течение 2 минут развиваются признаки венозного застоя, при этом вены хорошо контурируют под кожей. Кожу в области пункции обрабатывают спиртом, прокалывают ее иглой сбоку от вены и параллельно ей по направлению тока крови, фиксируя при этом кожу пальцем ниже места пункции. Подводят кончик иглы к вене и про-калывают ее боковую стенку, при этом ощущается легкий “провал”. Иглу продвигают по вене на 1-1,5 см, строго следя за тем, чтобы кончик иглы был несколько приподнят кверху. Это предотвращает прокол задней стенки вены. При правильной пункции происходит окрашивание кровью раствора в присоединенной к игле трубке.

Вены нижней конечности надо пунктировать лишь в крайнем случае. Следует иметь в виду, что действие введенных в них препаратов на системном уровне проявляется медленнее.

Способ катетеризации периферической вены через иглу: толстой иглой пунктируют одну из локтевых вен, через просвет иглы осторожно, чтобы не повредить венозную клапанную систему, проводят катетер в подключичную вену. Иглу из вены удаляют, одновременно придавливая катетер марлевым шариком над местом пункции во избежание его сме-щения и образования гематомы. Катетер фиксируют, на локтевой сгиб накладывают давящую повязку.

Способ катетеризации периферической вены пластиковой канюлей. Канюлю берут за основание тремя пальцами, после прокола кожи вводят ее кончик в вену. О попадании в вену свидетельствует появле-ние крови в индикаторной камере канюли. Стилет канюли фиксируют, а пластиковую ее часть продвигают в вену до конца. Стилет удаляют, к катетеру подсоединяют инфузионную систему.

Показания для катетеризации центральной вены:

а) недоступность периферической вены;

б) необходимость проведения длительной и интенсивной инфузионной и трансфузионной терапии в пред- или послеоперационном периоде;

в) продолжительные и травматичные операции с предполагаемым боль-шим объемом кровопотери;

г) проведение операций по экстракорпоральной детоксикации;

д) потребность в мониторировании показателей центральной гемодина-мики (центральное венозное давление, давление в полостях сердца и др.).

Перечень средств, используемых при катетеризации:

1. Лекарственные препараты:
- раствор новокаина (тримекаина или другого местного анестетика) 0,25% – 50 мл;
- раствор гепарина – 1 флакон;
- раствор йода спиртовой 5%;
- спирт 70%.

2. Инструментарий:
- скальпель остроконечный стерильный;
- шприц стерильный 10 мл;
- иглы инъекционные стерильные (подкожные, внутримышечные);
- игла для пункции центральной вены;
- игла хирургическая кожная стерильная с шелковой нитью;
- иглодержатель стерильный;
- пинцет стерильный;
- разовые внутривенные катетеры с проводником;
- банка стерильная, 100 мл.
- стерильная пеленка размером 80 х 45 см с круглым вырезом диамет-ром 15 см для обкладывания операционного поля;
- перчатки хирургические;
- стерильный перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки по 5 штук).

Дезинфекция и стерилизация аппаратов ингаляционного наркоза, искусственной вентиляции легких и медицинского инструментария

Автор:mb. Дата:August 5, 2011

Аппараты ингаляционного наркоза, искусственной вентиляции легких и кислородные ингаляторы (КИ) в процессе применения загрязняют-ся различной микрофлорой, включая патогенную, и без соответствующей обработки могут стать источником инфекционных заболеваний.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, внутри-госпитальной инфекции все предметы медицинского назначения, применяемые для манипуляций с нарушением целостности кожных покро-вов, слизистых или соприкасающиеся с поверхностью слизистых оболочек, а также используемые при проведении операций у больных с инфекционными процессами, должны подвергаться дезинфекционной, предстерилизационой обработке и стерилизации.

Разборку, дезинфекцию, мойку и стерилизацию использованных медицинских инструментов, приборов и аппаратов необходимо выполнять в резиновых перчатках.

Дезинфекцию и мойку аппаратов осуществляет личный состав, эксплуатирующий аппараты, а ответственность за качество обработки возлагается на начальника отделения.

Очистку и мойку деталей аппаратов производят в специальном по-мещении или в предоперационной; дезинфекционную обработку аппа-ратов ИН и ИВЛ – только в специальном помещении.

При подозрении на наличие у больных инфекционных заболеваний необходимо проводить ингаляционную анестезию и ИВЛ только по по-луоткрытому или открытому контурам.

Аппараты ИН и ИВЛ обрабатывают по окончании операций, а КИ – по окончании ингаляционной терапии.

При проведении длительной ИВЛ или кислородной терапии съемные элементы аппаратов обрабатывают не реже одного раза в сутки.

Не допускается проведение ингаляционной анестезии, ИВЛ, кислородной терапии последовательно нескольким больным без смены комплектующих деталей (эндотрахеальные трубки, воздуховоды, дыха-тельные шланги, мешки, загубники и т.д.) и без выполнения необходи-мых дезинфекционных мероприятий.

По окончании операции, ИВЛ или кислородной терапии наружные поверхности аппаратов для удаления возможной крови и слизи проти-рают ветошью, обильно смоченной моющим раствором (состав см. ни-же). Затем аппараты протирают 3% раствором перекиси водорода или другого дезинфицирующего раствора, разрешенного к применению с данной целью.

Наружные поверхности столиков и тележек для анестезиологиче-ского оборудования ежедневно протирают ветошью, смоченной 0,5% раствором моющего средства. Один раз в неделю оборудование после мытья обрабатывают путем протирания ветошью, смоченной 3% рас-твором перекиси водорода или другого дезинфицирующего раствора, разрешенного к применению с данной целью.

Перед доставкой в операционную или палату интенсивной терапии баллоны с газами моют 0,5% раствором моющего средства, затем тщательно протирают ветошью, смоченной 1% раствором перекиси водоро-да или другого дезинфектанта.

Предстерилизационная очистка и дезинфекция комплектующих деталей и блоков аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ

После проведения ингаляционной анестезии, ИВЛ, кислородной терапии эндотрахеальные трубки, коннекторы, адаптеры, тройники, соединительные трубки, воздуховоды, трахеостомические канюли, дыхательные маски и шланги, сборники конденсата, дыхательный мешок отсоединяют от аппарата и немедленно промывают под струей холодной, а затем теплой воды.

Особенно это относится к присоединительным элементам и интубационным трубкам во избежание высыхания на них выделений, экссудата, крови и т.п.

Затем промытые элементы и детали на 15-20 мин погружают до полного заполнения в горячий (50°С) моющий раствор следующего состава: перекись водорода 30% – 20 мл, моющее средство (“Лотос”, “Айна”, “Новость”, “Прогресс” и т.п.) – 5 г, во-да питьевая – 975 мл.

Температуру раствора в процессе замачивания специально не поддерживают.

Через 15-20 мин производят мойку дета-лей в том же растворе. Детали моют ватно-марлевыми тампонами. Не следует для очистки и мытья использовать острые предметы, а также щетки и ерши, так как имеется опасность оставления в патрубках щети-нок от щеток (ершей) и последующей их аспирации в дыхательные пути.

Марлевые тампоны применяют для мытья однократно. Моющий раствор можно использовать повторно, если он не изменил своего цвета.

Обработанные детали прополаскивают в течение 10 мин в проточ-ной воде и для дезинфекции погружают в один из следующих растворов: 3% раствор перекиси водорода (экспозиция 60 мин); 3% раствор формальдегида (экспозиция 30 мин) (или другого дезинфицирующего рас-твора, разрешенного к применению с данной целью). Обработанные та-ким образом узлы аппаратов прополаскивают проточной водой.

Присоединительные элементы: коннекторы, адаптеры, тройники, соединительные втулки, маски, сборники конденсата после дезинфекции отмывают последовательно в двух порциях стерильной воды, затем сушат и хранят вместе с аппаратом ИН и ИВЛ.

Эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, ротоглоточ-ные воздуховоды после дезинфекции отмывают последовательно в двух порциях стерильной воды, сушат и хранят в асептических условиях.

Дыхательные шланги, дыхательный мешок (мех) после дезинфек-ции промывают в двух порциях стерильной воды, высушивают и хранят в подвешенном состоянии.

Перед дезинфекцией из адсорбера удаляют адсорбент. Канистру заливают моющим раствором, особенно тщательно очищают решетки адсорбера, так как они загрязняются клейкой массой, образующейся из адсорбента. Рамку адсорбера протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным моющим раствором. Адсорбер, уплотняющую проклад-ку дезинфицируют путем погружения в один из дезинфицирующих рас-творов. После дезинфекции их промывают в двух порциях стерильной воды, сушат и хранят вместе с аппаратами ИН, ИВЛ.

Нереверсивный клапан аппарата ИН после разборки на составные части и мойки подвергают дезинфекции методом погружения в дезин-фицирующие растворы.

Клапаны рециркуляции (вдоха и выдоха) аппарата ИН разбирают, моют и дезинфицируют методом погружения в один из дезинфицирующих растворов. Затем прополаскивают в двух порциях стерильной воды, сушат и хранят вместе с аппаратами. Несъемные клапанные коробки, содержащие седла клапана, осушают, промывают моющим раствором, ополаскивают и тщательно протирают 70% этиловым спиртом (20 мл спирта на один аппарат).

При предполагаемом загрязнении аппаратов ИН и ИВЛ микобакте-риями туберкулеза дезинфекцию комплектующих деталей и блоков про-водят методом погружения в один из дезинфицирующих растворов: 3% раствор перекиси водорода (экспозиция 3 ч); 10% раствор формальдегида (экспозиция 60 мин), (или другой дезинфицирующий раствор, раз-решенного к применению с данной целью).

После использования аппаратов ИН (типа Наркон-П) и ИВЛ (типа РО) у больных со столбняком или газовой гангреной дезинфекцию комплектующих деталей и блоков осуществляют методом погружения в один из дезинфицирующих растворов: 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 6 ч) или 10% раствор формальдегида (экспозиция 4 ч).

Стерилизацию узлов и деталей аппаратов, других принадлежностей производят либо сухожаровым способом, либо методом автокла-вирования. Это целесообразно осуществлять в центральном стерили-зационном отделении (пункте) лечебного учреждения.

Запрещается:

- повторно использовать предметы однократного применения (иглы, шприцы, эндотрахеальные трубки, системы для переливания крови и кровезаменителей, копьевидные перья для взятия крови); они подлежат утилизации;

- применять загрязненный кровью (появление розовой окраски) моющий раствор;

- проводить стерилизацию шприцов и игл кипячением;

- стерилизовать перевязочный материал и операционное белье в сухо-жаровом шкафу.

Дезинфекция аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ в собранном виде

Плановую дезинфекцию аппаратов ИН и ИВЛ производят при отсутствии эпидемиологических показаний не реже одного раза в квартал.

Ручные аппараты ИВЛ (ДП-10, ДП-11, АДР-2), аппарат ИН “Наркон-2″, кислородные ингаляторы, в которых не предусмотрена система ре-циркуляции газов, дезинфекционной обработке в собранном виде не подлежат.

Для дезинфекции аппаратов ИН и ИВЛ выделяют отдельное по-мещение, оборудованное надежной приточно-вытяжной вентиляцией.

Методика предусматривает дезинфекцию аппаратов ИН только в комплекте с аппаратом ИВЛ типа “РО”.
Аппараты “Фаза-5″ дезинфицируют и стерилизуют горячим паром при помощи встроенного в аппарат специального приспособления.

Для дезинфекции аппаратов ИН (типа Наркон-П) и ИВЛ (типа РО) в собранном виде используют раствор формальдегида в этиловом спирте.

Для приготовления спиртового формальдегида параформ технический загружают в стеклянную колбу со шлифом и добавляют этиловый спирт в соотношении 2:3. Смесь кипятят при температуре 80°С до види-мого растворения параформа (6-8 ч) с последующим охлаждением образующихся паров в специальном аппарате. При этом параформ деполимеризуется до формальдегида, который, в свою очередь, реагирует с этанолом с образованием полуацетата формальдегида. Полуацетат – неустойчивое соединение, которое при испарении снова разлагается на формальдегид и спирт. Полученный раствор фильтруют. Все работы производят в вытяжном шкафу в аптечных условиях. Срок хранения раствора не ограничен. Условия хранения – стеклянная тара из темного стекла с притертой пробкой, комнатная температура.

Перед проведением дезинфекции аппаратов ИН и ИВЛ съемные и разборные детали и блоки дыхательного контура снимают. Собирают замкнутый циркуляционный контур: патрубки вдоха и выдоха замыкают с помощью коротких шлангов и дыхательного мешка. Дезинфицирующий раствор в количестве 2,25 г, содержащий 0,9 г формальдегида, налива-ют в мерную пробирку и с помощью пульверизатора через отверстие вдоха вводят в аппарат ИН и ИВЛ. После этого аппарат ИВЛ включают для циркуляции паров формальдегида с объемом дыхания 20 л/мин. Время дезинфекции – 90 мин. После дезинфекции в аппарат подают небольшими порциями с помощью пульверизатора аэрозоль 23% раство-ра аммиака в воде (20 мл). Время нейтрализации формальдегида ам-миаком составляет 3 ч при скорости циркуляции 20 л/мин. После ней-трализации снимают шланги и продувают аппарат воздухом в течение 7 ч при скорости, равной 20 л/мин.

Для дезинфекции аппарата, загрязненного микобактериями тубер-кулеза и спорообразующими формами (газовая гангрена, столбняк), в замкнутый контур аппаратов вводят 3 мл горячей воды, а через 30 мин – 5,5 г дезинфицирующего раствора, содержащего 2,2 г формальдегида. Остальные этапы аналогичны вышеописанным.

Во избежание загазованности аппаратов ИН и ИВЛ рекомендуют после 3-4 циклов дезинфекции проводить дополнительную нейтрализа-цию в течение 3 ч с использованием 20-30 мл 23% раствора аммиака. После нейтрализации аппараты продувают воздухом в течение 6-7 ч. Кроме того, необходимо регулярно промывать водой распределитель-ный блок и трубки аппаратов, чтобы избежать скопления в них уротро-пина, образующегося в результате реакции формальдегида с аммиаком.

Меры предосторожности

Необходимо следить за герметичностью аппаратов ИН и ИВЛ в процессе дезинфекции в собранном виде парами формальдегида и ней-трализации парами аммиака, чтобы не создавать повышения их концен-трации в помещении.

Количество вводимых в аппараты ИН и ИВЛ в собранном виде дезинфицирующих (формальдегид) и нейтрализующих (аммиак) растворов не должно превышать доз, рекомендуемых в данном разделе. При случайной передозировке необходимо провести повторный цикл дегазации (нейтрализация аммиаком и продувка).

В случае появления раздражающего запаха следует проветрить помещения. Критериями безопасности для медицинского персонала могут служить предельно допустимые концентрации в воздухе для фор-мальдегида – 0,5 мг/м3, для аммиака – 20 мг/м3.

При попадании на кожные покровы формальдегида необходимо кожу обильно промыть водой и 5% раствором нашатырного спирта.

При отравлении через дыхательные пути следует вывести пострадавшего на свежий воздух, дать ему прополоскать рот и носоглотку во-дой. В случае отравления формальдегидом рекомендуется вдыхание водяных паров с добавлением нескольких капель нашатырного спирта. Во всех случаях показан прием теплого молока с питьевой содой или минеральной воды типа “Боржоми”.

При попадании дезинфицирующих препаратов в глаза необходимо немедленно промыть их струей воды или 2% раствором питьевой соды в течение нескольких минут. При раздражении глаз закапывают в них раствор альбуцида, при болях – 3-5% раствор новокаина.

При попадании в желудок формальдегида производят промывание желудка водой с добавлением нашатырного спирта или 3% раствором гидрокарбоната или ацетата натрия. После промывания дают сырые яйца, белковую воду, молоко.

Обеззараживание медицинского инструментария

Медицинский инструментарий, применяемый при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек после каждого использования должен подвергаться обеззараживанию. Обеззараживание включает в себя три обязательных элемента: дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию. Предметы, которые при таком спосо-бе обеззараживания выходят из строя (эндотрахеальные трубки, ларин-госкопы, трахеотомические канюли, воздуховоды), обеззараживают по специальной методике .

Дезинфекция. После каждой анестезии все использованные инст-рументы погружают в 3% раствор хлорамина на 60 минут или 4% раствор перекиси водорода на 90 минут. Перед дезинфекцией многоразо-вые шприцы разбирают, полость игл промывают этим же раствором путем насасывания его шприцем, специально выделенным для этой цели. Дезинфицирующий раствор применяют однократно. Дезинфекцию мож-но проводить кипячением в дистиллированной воде в течении 30 минут, паровым методом при температуре 110°С и давлении 0,5 ати или в су-хожаровом шкафу при температуре 120°С продолжительностью 45 ми-нут.

Предстерилизационная очистка. После дезинфекции инструмен-ты промывают проточной водой над раковиной в течение 30 минут до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Затем замачи-вают в горячем (50-55°С) моющем растворе в течение 15 минут при полном погружении изделий. Температура раствора в процессе замачивания не поддерживается. После замачивания каждый инструмент моют в моющем растворе (моющего средства “Астра”, “Лотос”, “Айна”, “Про-гресс”, “Биолот”) при помощи ерша или ватно-марлевого тампона в те-чение 30 секунд. Вымытый инструментарий прополаскивают под про-точной водой, а затем 30-40 секунд в дистиллированной воде. Промы-тые инструменты сушат в сушильном шкафу при температуре 85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки инструментов должна проверять старшая сестра отделения 2 раза в неделю путем постановки бензидиновой, ортотоли-диновой, азопирамовой и амидопириновой проб. Контролю подвергают не менее 3-5 обработанных инструментов каждого наименования. Наличие остаточных количеств моющих средств на инструментах определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. В случае положитель-ной пробы на кровь или моющее средство все изделия обрабатываются повторно до получения отрицательного результата.

Прописи моющих растворов:

раствор №1 – раствор перекиси водорода 30% – 16 мл; моющее средст-во “Прогресс”, “Айна”, “Астра”, “Лотос” – 5 г; вода питьевая – до 1 л;

раствор №2 – моющее средство “Биолот” – 5 г, вода питьевая до 1 л.

Следует помнить, что: а) моющий раствор N1 можно использо-вать в течение 1 суток с момента изготовления, если его цвет не изме-нился; б) неизмененный раствор можно подогревать до 6 раз.

Стерилизация. Стерилизацию осуществляют паровым или воз-душным методами.

Паровой метод. Инструменты, детали аппаратов, изготовленные из коррозионно-стойких металлов, шприцы с надписью 200°С, перевя-зочный материал, изделия из резины (катетеры, зонды) стерилизуют в паровом стерилизаторе при давлении пара 2 кгс/см2, температуре 132° С продолжительностью 20 минут. Стерилизацию проводят в стерилизационных коробках в двойной мягкой упаковке из бязи, бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагостойкой. Контроль стерилизации осуществляют при каждой закладке стерилизуемого материала с ис-пользованием мочевины или никотинамида. Наборы трахеостомические, для венесекции, для пункции плевральной полости, для катетеризации мочевого пузыря стерилизуют автоклавированием, а затем запаивают в целлофановые пакеты и хранят их до 6 месяцев. После истече-ния срока годности наборы стерилизуют снова. В каждом пакете под оболочкой должна быть карточка с названием его, описью предметов, датой и фамилией сотрудника, проводившего стерилизацию.

Воздушный метод. Воздушная стерилизация рекомендуется для изделий из металла, стекла и силиконовой резины. Ее осуществляют в сухожаровых шкафах одним из двух режимов:

1 режим – температура 180°С, время стерилизации – 60 мин;

2 режим – температура 160°С, время стерилизации – 150 мин.

Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной непропи-танной, бумаги мешочной влагостойкой или без упаковки. Инструменты в упаковке могут храниться 3 суток, а без упаковки должны использо-ваться немедленно. Бактериологический контроль за качеством стери-лизации осуществляют 1 раз в месяц.

Техника безопасности при работе со сжатыми газами

Автор:mb. Дата:August 5, 2011

1. Перевозку баллонов со сжатыми газами производят только на рессорном транспорте. Все баллоны укладывают вентилями в одну сто-рону с прокладками между ними и укрывают от действия солнечных лу-чей.

2. Погрузку на транспорт и разгрузку баллонов должны произво-дить не менее двух человек. Нельзя допускать падения баллонов, силь-ных толчков или ударов о какие-либо предметы. Во время перевозки и хранения баллоны должны быть снабжены колпаками.

3. Перемещение баллонов в помещении следует производить только при помощи специальных носилок или тележек и под руково-дством лица, ответственного за правильное использование баллонов с газами.

4. Баллоны хранят в специально отведенном для этой цели поме-щении в вертикальном положении, установленными в специальные гнезда с хомутиками на расстоянии не менее 1 метра от радиаторов или других отопительных приборов. Хранение в одном помещении баллонов с кислородом и горючими газами запрещается. 儿童闯关设备

5. Установка баллонов должна исключать их падение. Баллоны емкостью 40 л крепят в вертикальном положении с помощью скоб и хо-мутов.

6. Кислородные баллоны должны быть установлены вне здания. Подача кислорода производится централизованно кислородными стан-циями. Она может производиться также от отдельных баллонов, уста-новленных в металлических шкафах у наружной стены здания. Количе-ство баллонов в шкафу не должно превышать 10 штук. Шкафы должны иметь отверстия для проветривания.

7. В целях предотвращения взрыва кислорода нельзя касаться баллонов масляными руками, смазывать маслами, жирами вентиля и редукторы баллонов, класть на них промасленные предметы, работать в промасленной одежде.

Порядок эксплуатации баллонов:

1. Произвести продувку штуцера баллона для удаления посторон-них частиц. Продувку осуществляют кратковременным, плавным откры-тием вентиля на пол-оборота. Вентиль баллона открывают специаль-ным ключом. При открытии вентиля нельзя находиться напротив штуце-ра баллона.

2. Проверить наличие в накидной гайке фибровой прокладки, при-соединить редуктор. Фибровые прокладки должны быть заводского изго-товления, обезжирены. Запрещается использовать прокладки из других материалов. Не разрешается заменять трубки, штуцера, накидные гайки и другие детали, соприкасающиеся со сжатым кислородом, стальными, так как сталь быстро коррозирует, а также может дать искру при случай-ном ударе, например при подтягивании стальных частей ключом.

3. После присоединения редуктора к баллону плавно открыть вен-тиль баллона.

4. Установить необходимое рабочее давление, проверить герме-тичность соединений. В случае негерметичности закрыть вентиль, сбро-сить давление и подтянуть соединения в местах утечки кислорода. Об-наружение утечки газа производят с помощью водо-мыльного раствора. Устранение утечки газа под давлением запрещается.

5. В темное время суток работы следует выполнять только при хо-рошем электрическом освещении.

6. Запрещается производить зачехление баллонов материей.

ВНИМАНИЕ! Масло в соединении с кислородом – взрывоопасно!

Метрологический контроль аппаратов ИВЛ и ИН

Автор:mb. Дата:August 5, 2011

Метрологическая поверка средств измерений аппаратов искус-ственной вентиляции легких (ИВЛ) должна осуществляться регулярно метрологической службой через метролога лечебного учреждения и проводиться в сроки, указанные в паспорте на конкретные средства из-мерения.

Метрологическая проверка средств измерений аппаратов ИВЛ (ИН) проводится инженерно-техническим персоналом лечебных учреж-дений, а при его отсутствии – врачом анестезиологом-реаниматологом или медицинской сестрой-анестезистом. Последняя обязана следить за исправностью аппаратов ИВЛ (ИН), поддерживать их в постоянной готовности к оказанию медицинской помощи и перед подключением па-циента к аппарату подготовить последний к работе.

Метрологическую проверку средств измерений аппаратов ИВЛ по минутной вентиляции (Vi) и концентрации кислорода в подаваемой больному газовой смеси (FiO2) аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) следует осуществлять по следующему протоколу熊林探险大冲关.

Показания к проведению метрологической проверки: перед каждым подключением больного к аппарату ИВЛ.

Необходимое оснащение: газоанализатор кислорода (типа ГКМ-01 или ГКМП-02), аттестованный волюмоспирометр, контрольный спа-дающий дыхательный мешок (модель легких).

Методика проведения и последовательность действий.

1. В специальную карту метрологической проверки аппарата (табл.2.7) из паспорта вписать необходимые данные аппарата ИВЛ (ИН).

2. Включить газоанализатор кислорода и откалибровать его по эта-лонной газовой смеси (или по атмосферному воздуху – 20,9 об % и по чистому О2), показания FiO2 записать в карте. Перед калибровкой дат-чик в течение 2-х часов до включения газоанализатора не должен под-вергаться тепловым воздействиям от рук или других источников тепла.

3. Собрать аппарат по полуоткрытому контуру с подсоединенным к тройнику контрольным мешком (типа контрольного мешка аппарата Сер-вовентилятор 900-С) – модель легких.

4. Выключить увлажнитель (не следует дыхательную смесь увлаж-нять и согревать, так как может измениться чувствительность датчика, а при попадании воды произойти резкое и значительное снижение его чувствительности!).

5. Включить аппарат в сеть и проверить герметичность дыхатель-ной системы, в случае нарушения ее – устранить.

6. Расположить датчик кислорода газоанализатора с помощью тройника и аттестованный волюмоспирометр в дыхательном контуре на канале вдоха перед увлажнителем (при выключенном увлажнителе мож-но и после увлажнителя, в частности на аппарате ИВЛ “ФАЗА-5” можно сразу после увлажнителя расположить датчик газоанализатора кисло-рода и волюмоспирометр);.

7. На режиме контролируемой механической вентиляции – CMV (30% время вдоха, без плато и давления в конце выдоха) установить МОД аппарата 5 л/мин и частоту дыханий 10, но лучше при предпола-гаемом для больного режиме ИВЛ – записать показания в карту.

8. С помощью волюмоспирометра определить реальный минутный объем на вдохе и записать данные в карту!

9. Рассчитать относительную погрешность минутной вентиляции (Vi) в % по следующей формуле:

Vi = 100 (V0 – Vi) / Vi, (1)

где:

V0 – реальное значение минутной вентиляции аппарата ИВЛ, изме-ренное волюмоспирометром, л/мин;

Vi – заданное значение минутной вентиляции аппарата ИВЛ, л/мин.

Относительную погрешность записать в карте. При исправном ап-парате она не должна превышать значений, указанных в паспорте аппа-рата ИВЛ и волюмоспирометра.

10. При отсутствии волюмоспирометра следует подобрать такой газоток кислорода, чтобы в течение 5 мин (не менее!) дыхательный ме-шок аппарата ИВЛ не переполнялся и не спадался, отсутствовал подсос воздуха, а газоанализатор показывал 100  2 об%. Этот газоток (л/мин) будет равен реальному минутному объему аппарата (V0).

11. Подать в аппарат ИВЛ с помощью ротаметрического дозиметра кислород 5 л/мин (или ручкой смесительной камеры установить 100% кислорода). Измерения FiO2 с помощью газоанализатора кислорода (ГКМ) проводить не раньше, чем через 5 мин после подачи кислорода при стабильных показаниях FiO2. При исправном аппарате FiO2 должно быть в пределах 100%  2 об %. Величины FiO2 расчетную и опреде-ляемую газоанализатором записать в карте.

12. От установленной величины Vi аппарата дозиметром кислоро-да уменьшать его газоток по 1 л и через каждых 5 мин (не менее!) вен-тиляции каждой газовой смесью регистрировать данные FiO2 расчетные и газоанализатора кислорода. При исправном аппарате расхождение между двумя сравниваемыми величинами не должно превышать  2 об%.

13. Если в аппарате имеется смеситель, проверить его на 21, 50, 80 и 100 об %, через 5 мин вентиляции каждой газовой смесью опре-делить показания на газоанализаторе кислорода и записать в карту. При исправном смесителе расхождения между показаниями смесителя и га-зоанализатора не должны превышать погрешности, указанной в техни-ческом описании к аппарату ИВЛ.

14. Рассчитать приведенную погрешность измерения концентра-ции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) по формуле:

FiO2 = 100 (FiO2 0 – FiO2 I) / D = FiO2 0 – FiO2 I, (2)
где:
FiO20 – реальное значение, измеренное газоанализатором кисло-рода, об %;
FiO2I – заданное значение концентрации кислорода аппаратом ИВЛ, об %;
D – диапазон измерения газоанализатора, об % (D=100).

Допустимая приведенная погрешность не должна превышать по-ловину деления шкалы смесителя аппарата ИВЛ (или ротаметра).

15. Средства измерения аппарата ИВЛ должны быть откалиброва-ны, если относительная погрешность минутной вентиляции аппарата (Vi) , определяемая по формуле (1), и приведенная погрешность изме-рения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), определен-ная по формуле (2), будут превышать допустимые значения, приведен-ные в техническом паспорте на аппарат.

16. Сделать заключение в карте метрологической проверки средств измерений аппарата ИВЛ (табл.2.9) или в эксплутационном пас-порте.

Таблица 2.9
КАРТА МЕТРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОВЕРКИ
СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ АППАРАТА ИВЛ N___

Аппарат: название _________ заводской N _________
год выпуска________ год начала эксплуатации ________
Место использования аппарата: операционная, палата ИТ.

Инженерно-техническое обеспечение аппарата с момента начала эксплуатации: сколько раз в году и когда последний раз производили технический осмотр (+) и ремонт (р):
_________________________________________________
_________________________________________________

Вре-мя Режим  ИВЛ ЧД

мин-1

Vi

л/мин

gVi

%

FiO2 sFiO2

%

газо-

ток

л/мин

расч.

%

ГКМ

%

смеситель, % экран

%

Заключение о метрологической проверке и подпись исполнителя: _____________________
_____________________

Технические средства обеспечения анестезии

Автор:mb. Дата:August 5, 2011

Аппараты ингаляционного наркоза

Аппараты ингаляционного наркоза (ИН) предназначены для обра-зования газонаркотической смеси с дозированным содержанием ане-стетиков, подачи ее, а также кислорода больному. Большинство аппара-тов ИН устроено по единой принципиальной схеме, предусматривающей три основных блока: блок дозиметров, испаритель и дыхательный блок. Дозиметры служат для измерения потока кислорода и закиси азота, по-ступающих в аппарат из баллонов. Испаритель предназначен для пре-вращения жидких общих анестетиков в пар и дозирования их. Дыха-тельный блок состоит из абсорбера, дыхательных клапанов, мешка и меха, шлангов. Абсорбер заполняется натронной известью (ХПИ, ГОСТ 6755-73) и служит для поглощения углекислого газа при использовании закрытого и полузакрытого контура дыхания.

Имеющиеся в аппарате клапаны подразделяют на дыхательные, предохранительные и нереверсивные.

Дыхательные клапаны вдоха и выдоха обеспечивают направление газового потока к больному на вдохе и от него на выдохе. Предохранительный клапан предназначен для сбрасывания из аппарата газовой смеси при достижении заданного в нем давления. Нереверсивный клапан разделяет вдыхаемый и выды-хаемый поток газовой смеси в условиях открытого или полуоткрытого контуров дыхания. Inflatables

В зависимости от источника газа (баллоны, атмосфера), посту-пающего в дыхательный блок и степени герметизации его, различают четыре контура дыхания: открытый, полуоткрытый, полузакрытый и за-крытый.

1. Открытый контур дыхания (рис.2.6) характеризуется тем, что в аппарат поступает воздух из атмосферы. Выдыхаемый газ также полностью выбрасывается в атмосферу, минуя аппарат.

Рис.2.6. Схема открытого дыхательного контура

На рис. 2.6.-2.9 цифрами обозначено: 1 – испаритель жидкого ане-стетика; 2 – лицевая маска; 3 – мешок; 4 – блок дозиметров; 5 – предо-хранительный клапан; 6 – клапан вдоха; 7 – клапан выдоха; 8 – абсор-бер.

2. Полуоткрытый контур дыхания (рис.2.7) отличается от от-крытого контура только тем, что газы в аппарат поступают не из атмо-сферы, а из баллонов.

Рис.2.7. Схема полуоткрытого дыхательного контура

3. При полузакрытом контуре (рис.2.8) газы в аппарат поступа-ют из баллонов, выдыхаемый газ частично возвращается в дыхатель-ный блок, а частично сбрасывается в атмосферу.

4. О закрытом контуре дыхания говорят тогда (рис.2.9), когда газы поступают в аппарат из баллонов, а выдыхаемая газовая смесь также полностью возвращается в аппарат.

Рис.2.9. Схема закрытого дыхательного контура

Следует помнить, что абсолютно закрытый контур может привес-ти к тяжелым нарушениям газообмена, и поэтому его можно использо-вать только в специально предназначенных для этого аппаратах.

Аппарат ингаляционного наркоза “Полинаркон-2П”

Предназначение: проведение ингаляционного наркоза при само-стоятельном дыхании и при ИВЛ в стационарных условиях. Основные технические данные:

- полуоткрытый и полузакрытый дыхательные контуры;

- ингаляционные анестетики – фторотан, эфир, закись азота, инга-лан, трихлорэтилен;

- расход кислорода – 0,2-10 л в мин;

- расход закиси азота – 1-10 л в мин;

- масса аппарата – 40 кг;

- габаритные размеры – 500 430 1350 мм.

Устройство и принцип действия. Аппарат (рис.2.10) выполнен в виде панели, установленной на передвижной стойке (1). На панели за-креплен дозиметр (2), испаритель (3), воздуховод с гнездами для под-ключения абсорбера (4), клапанов вдоха и выдоха (5), предохранитель-ного клапана (6), дыхательного мешка и (или) меха (7). Сменные шкалы (10) испарителя установлены на подставке под панелью. Кислород и за-кись азота подводятся к штуцерам дозиметра шлангами, оснащенными пневморазъемами и гайками для подключения к баллонным редукторам.

Рис.2.10. Аппарат ингаляционного наркоза «Полинаркон-2П»

Принцип работы аппарата по полузакрытому контуру. Газы из баллонов через дозиметры подаются в испаритель, в нем насыщаются парами анестетика и через клапан вдоха по шлангам поступают к боль-ному. Выдыхаемый газ возвращается через клапан выдоха в аппарат, очищается от углекислого газа в абсорбере и собирается в дыхательном мешке. Часть этого газа во время очередного вдоха поступает к боль-ному, излишки газа стравливаются через предохранительный клапан. При экстренной подаче кислород поступает непосредственно в воздухо-вод и мешок, минуя испаритель.

Для работы по полуоткрытому контуру дыхания, необходимо снять абсорбер, и на его место вставить угольник со шлангом и нере-версивным клапаном, через который газовая смесь поступает к больно-му, а выдох происходит в атмосферу.

На задней стенке дозиметра имеется блокировочное устройство, которое при прекращении поступления кислорода перекрывает подачу закиси азота.

При работе с эфиром, фторотаном или трихлорэтиленом кран бай-паса под шкалой испарителя нужно поставить на отметку ЭФИР, при ра-боте с ингаланом или при необходимости увеличить концентрацию эфи-ра до 19 об.% кран байпаса следует установить на отметку “И”. Во всех случаях кран байпаса должен стоять в одном из крайних положений.

Следует помнить, что при работе трихлорэтиленом во избежание образования токсичных веществ нельзя пользоваться абсорбером. В этой связи допускается применение только полуоткрытого контура.

Подготовка к работе. Заземлить аппарат. Подсоединить газопро-водные шланги для кислорода и закиси азота. Наполнить водяную ру-башку испарителя водой до горловины залива.

Поставить кран байпаса испарителя на отметку выбранного анестетика. Надеть на испаритель шкалу этого анестетика. Продуть испаритель потоком кислорода (10 л в мин) в течение 2-3 минут при установке шкалы на максимальную кон-центрацию и при открытом кране слива анестетика. Закрыть кран и за-лить в испаритель 50-150 мл анестетика, контролируя уровень его через смотровое окно. При проведении анестезии по полузакрытому контуру необходимо наполнить абсорбер свежим поглотителем углекислого га-за. Обеспечить отвод выдыхаемой больным газонаркотической смеси за пределы операционной.

К гнезду дыхательного контура подсоединить мешок или мех. С помощью меха можно обеспечить ИВЛ и при отсутствии кислорода. В этом случае анестезию можно проводить только по открытому контуру.

Проверить герметичность аппарата. Для этой цели предохрани-тельный клапан установить на отметку 60 см вод.ст., закрыть выход ды-хательной смеси из аппарата, наполнить дыхательный мешок газом че-рез дозиметры. После прекращения подачи газа мешок должен оста-ваться раздутым в течение не менее 2 мин.

Порядок работы. Установить на ротаметрах соответствующую по-дачу кислорода и закиси азота. Предохранительный клапан вывести на рабочее давление. Подключить аппарат к больному через лицевую мас-ку или эндотрахеальную трубку. Установить на шкале испарителя вы-бранную концентрацию анестетика по верхнему краю столба индикатора термометра. Чтобы долить анестетик и не получить выплескивания его из заливной горловины, необходимо либо установить шкалу испарителя в нулевое положение (тогда не требуется прекращать подачу свежего газа в дыхательный контур), либо перекрыть вентили подачи кислорода и закиси азота. После работы слить остатки анестетика, аппарат про-дуть потоком газа.

Наиболее часто встречающиеся неисправности и способы их устранения

1. Дыхательный мешок остается незаполненным, несмотря на дос-таточную подачу газа через дозиметр. Вероятная причина – аппарат не герметичен. Следует проверить возможные места утечки газа в дыха-тельном контуре: дефекты мешка, шлангов, прокладки абсорбера, кла-панов рециркуляции. Проверить положение крана заливки анестетика и герметичность подключения аппарата к больному.

2. Дыхательный мешок не опорожняется через предохранительный клапан. Причина может быть в залипании предохранительного клапана в гнезде. Следует вынуть предохранительный клапан, проверить его по-ложение, убрать скопившуюся влагу.

Аппарат ингаляционного наркоза “Наркон-П”

Предназначение: проведение ингаляционного наркоза при само-стоятельном дыхании и ИВЛ в стационарных и полевых условиях.

Основные технические данные:

- открытый, полуоткрытый, полузакрытый дыхательные контуры;

- ингаляционные анестетики – эфир, фторотан, закись азота;

- расход кислорода – 1-10 л в мин;

- расход закиси азота – 1-10 л в мин;

- расход кислорода при экстренной подаче – 30 л в мин;

- диапазон регулирования объемной концентрации эфира – 0-16 об.%, фторотана – 0-5 об.%;
- эжектор разбавления – от 40% и более;

- масса аппарата – 16 кг;

- габариты – 406 335 455 мм.

Устройство и принцип работы. Аппарат состоит из дозиметра, узла рециркуляции газа, основания, съемных испарителя фторотана, меха и мешка (рис.2.11).

Рис.2.11. Аппарат ингаляционного наркоза «Наркон-П»

В состав блока дозиметров (1) входят ротаметры для дозирован-ной подачи кислорода и закиси азота, смесительная камера, инжектор и кнопка экстренной подачи кислорода. Узел рециркуляции газовой смеси включает эфирницу (2), абсорбер (3), распределительный кран (4), ре-циркуляционные клапаны вдоха и выдоха (5) и кран, обеспечивающий направление газового потока в мешок или мех (6).

Вдыхаемый боль-ным газовый поток в обязательном порядке проходит через испарители (как эфира, так и фторотана, если он подключен) и поступает в мех или мешок, а оттуда через клапан вдоха в маску на вдох больному. Распре-делительный кран (4) обеспечивает прохождение выдыхаемой газовой смеси через испаритель эфира и абсорбер и может быть установлен в четырех положениях: I – абсорбер включен, поток газа после него по-ступает в испаритель эфира (он в круге циркуляции), контур полузакры-тый, так как часть выдыхаемой смеси повторно включается в циркуля-цию; II – испаритель эфира вне круга циркуляции, контур открытый, по-луоткрытый; абсорбер не нужен, но должен стоять на месте во избежа-ние нарушения герметичности системы; III – выдыхаемые газы попада-ют в абсорбер, но затем минуя испарители (они вне круга циркуляции) попадают непосредственно в мех или мешок, а оттуда к пациенту, кон-тур полузакрытый; IV – испаритель в круге циркуляции, контур полуза-крытый, но абсорбер выключен (!!!). На верхней панели блока, кроме клапанов рециркуляции, находятся: клапан разгерметизации (6), ручка-указатель крана эфирницы (7), указатель крана МЕХ-МЕШОК (8), лимб термокомпенсатора эфирницы (9), термометр (10), воронка для залива-ния эфира (11). На боковой поверхности испарителя эфира расположе-ны окно для наблюдения за уровнем эфира, отверстие для заливки во-ды, краники слива воды и эфира. Шкала испарителя двойная: нижняя – для газотока в пределах 2 л в мин, верхняя – для газотока 8 л в мин. На клапан вдоха наклеена металлическая пластина. При проведении ане-стезии по реверсивному контуру необходимо поднять клапан магнитом. Лимб термостата устанавливают в соответствие с температурой эфира в камере испарения.

Подготовка к работе. Заземлить аппарат. Наполнить водяную рубашку испарителя дистиллированной водой до горловины залива (около 1 л воды). Залить эфир в воронку испарителя с надписью ЭФИР в количестве 100-200 мл до появления уровня в окошке. Установить лимб термокомпенсатора в соответствии с температурой эфира. При работе с фторотаном установить испаритель в соответствующее гнездо, отвинтить пробку в центре его крышки и залить 50-100 мл анестетика до метки в смотровом окошке. Заполнить абсорбер химическим поглотите-лем.

При работе по открытому или полуоткрытому контурам эфиром и фторотаном установить распределительный кран (4) в положении II, к гнезду клапана вдоха присоединить через угольник гофрированный шланг, магнитом поднять клапан вдоха, к концу шланга, обращенного к пациенту, присоединить нереверсивный клапан и затем маску. При от-крытом контуре отверстие клапана выдоха оставить открытым, а при полуоткрытом контуре – заглушить специальной пробкой. При проведе-нии анестезии эфиром и фторотаном по полузакрытому контуру устано-вить распределительный кран (4) в первом или третьем положении. К гнезду клапана выдоха через угольник присоединяется гофрированный шланг выдоха. Шланги вдоха и выдоха соединяются между собой спе-циальным тройником (с клапаном или без него). Регулировкой этого клапана может быть обеспечен дополнительный сброс в атмосферу вы-дыхаемого пациентом отработанного газа. Кран, обеспечивающий на-правление газового потока в мешок или мех, устанавливается в соот-ветствующее положение.

Порядок работы. После подготовки аппарата к работе, выбора анестетика и дыхательного контура установить на ротаметрах необхо-димый расход газа, а предохранительный клапан рабочего давления – на метке 30 см вод.ст. Аппарат подключить к больному через лицевую маску или эндотрахеальную трубку. Показатели подачи эфира и фторо-тана установить по шкале в соответствии с величиной газотока. В ходе работы контролировать положение лимба и столбика показателя темпе-ратуры и проводить соответствующую коррекцию. При работе по полу-открытому контуру дыхания следить за тем, чтобы мешок (мех) был за-полнен свежим газом не менее чем наполовину. В полуоткрытых (откры-тых) контурах подача дыхательных газов в аппарат должна быть боль-ше, чем их потребление больным.

Поэтому следует постоянно контро-лировать наполнение мешка и сброс излишка газов из аппарата через предохранительный клапан. При доливании анестетика в ходе работы испаритель следует выключить, установив регулятор в нулевое положе-ние. После работы остатки анестетика слить. Воду в водяной рубашке менять 1 раз в 2 недели.

Следует помнить, что при полузакрытом контуре дыхания рабо-тать без абсорбера нельзя.

Наиболее часто встречающиеся неисправности и способы их устранения

1. Дыхательный мешок не наполняется при поступлении газа через ротаметры. Возможная причина – негерметичность дыхательной систе-мы аппарата. Необходимо проверить правильность установки конусных соединений, стакана абсорбера, пробки, закрывающей отверстие для заливки эфира.

2. Не работает клапан рециркуляции. Возможная причина – неис-правность ограничителя клапана. Следует отвинтить гайку клапана, снять прозрачный колпачек, исправить ограничение клапана.

Аппарат ингаляционного наркоза “Наркон-2″

Предназначение: проведение ингаляционного наркоза при само-стоятельном дыхании и ИВЛ в полевых условиях. Аппарат имеется на табельном оснащении военных лечебных учреждений.

Основные технические данные:

- открытый, полуоткрытый дыхательные контуры;

- ингаляционные анестетики – эфир, фторотан, трихлорэтилен, хло-роформ, ингалан, закись азота; – расход кислорода – 1-10 л в мин;

- расход закиси азота – 1-10 л в мин;

- расход кислорода при экстренной подаче – 30 л в мин;

- диапазон регулирования объемной концентрации паров:
- эфира – 0-20 об.%;
- фторотана – 0-5 об.%;
- трихлорэтилена – 0-1,5 об.%;
- хлороформа – 0-4 об.%;
- ингалана – 0-2 об.%;
- масса аппарата – 6 кг;
- габаритные размеры – 385 180 460 мм.

Устройство и принцип работы. Основанием аппарата (рис.2.12) является панель (1), на которой крепится дозиметр (2) с инжектором и магистралью. Магистраль снабжена четырьмя коническими гнездами и одним гнездом с резьбой для предохранительного клапана. Испаритель низкого сопротивления “Анестезист-2″ (3) закреплен в гнезде гайкой. В других гнездах установлены кран-переключатель с дыхательным меш-ком, угольник и тройник. Испаритель с подключенным к его входу нере-версивным клапаном образует систему открытого контура со спонтан-ным дыханием. Подключение мешка к входу испарителя позволяет про-водить ИВЛ ручным способом. Подключение дозиметра ко входу испа-рителя дает возможность проводить анестезию по полуоткрытому кон-туру с использованием кислорода и закиси азота. В этом случае ИВЛ проводят вручную дыхательным мешком.

Подключение аппарата “Пневмат-1″ (4) позволяет проводить автоматическую ИВЛ.

Рис.2.12. Аппарат ингаляционного наркоза «Наркон-2»

При работе по открытому контуру необходимо установить кран-переключатель в положение ВЫКЛ. При этом вход испарителя открыт, выход из него через нереверсивный клапан ведет к больному. Воздух, поступающий в испаритель аппарата при вдохе пациента, делится на две части. Одна часть проходит через испарительную камеру, вторая – в обход ее. При выходе из испарителя обе части смешиваются и поступа-ют к больному через нереверсивный клапан. Требуемую концентрацию анестетика устанавливают на шкале испарителя под правым срезом щитка термометра напротив показателя температуры. Для проведения ИВЛ вручную подключают самонаполняемый мешок ко входу испарите-ля через гофрированный шланг.

Проведение анестезии по полуоткрытому контуру: кран-переключатель установить в положение “Вкл”, дозиметр присоединить резиновой трубкой к входу испарителя. При этом газ из дозиметра по-ступает в испаритель и образующаяся наркотическая смесь накаплива-ется в мешке, присоединенном к штуцеру крана переключателя. Во время вдоха газ поступает к больному через нереверсивный клапан. Сжатием мешка можно проводить ИВЛ.

Для проведения аппаратной ИВЛ кран-переключатель установить в положении “Выкл”, дозиметр и линию всасывания аппарата “Пневмат-1″ присоединить к тройнику, выход аппарата ” Пневмат-1″ присоединить к входу испарителя. Газ из дозиметра поступает в мешок, присоединен-ный к штуцеру крана-переключателя. Оттуда он во время фазы вдоха перекачивается аппаратом ИВЛ в испаритель, а через него и неревер-сивный клапан – к больному. Требуемую минутную вентиляцию устанав-ливают по дозиметру, она составляет сумму расхода газа по двум рота-метрам, к которой добавляют 3 л в мин кислорода, проходящего через аппарат “Пневмат-1″. Сочетание аппарата ИВЛ “Пневмат-1″ (с фиксиро-ванной вентиляцией в объеме 12 л в мин) с аппаратом “Наркон-2″ обес-печивает возможность регулирования минутной вентиляции в пределах 3-12 л в мин путем изменения подачи газовой смеси через дозиметр.

Подготовка к работе. Залить в водяную рубашку испарителя воду (около 500 мл). Установить на испарителе шкалу, соответствующую вы-бранному для работы анестетику. Продуть испаритель, для чего шкалу испарителя установить на наибольшую концентрацию. При открытом кране слива анестетика и заглушенном выходе аппарата подавать газ большим потоком через ротаметры или с помощью самонаполняющего-ся мешка в течение 2-3 минут. Затем залить анестетик в испаритель. Аппарат готов для подключения к пациенту.

Порядок работы. Требуемую подачу анестетика в объемных про-центах установить поворотом шкалы испарителя. При использовании аппарата “Пневмат-1″ расход газа на ротаметрах устанавливать в зави-симости от выбранной минутной вентиляции легких с учетом поступле-ния 3 л в мин кислорода через “Пневмат-1″. При заливании анестетика в испаритель в процессе работы последний выключить из газотока.

Наиболее часто встречающиеся неисправности и способы их устранения.

1. Неправильная работа нереверсивного клапана. Возможная при-чина – поломка клапана. Следует заменить нереверсивный клапан.

2. Смещение вертикальной нулевой линии шкалы испарителя от-носительно правого среза щитка термометра при установке шкалы ис-парителя на нуль. Вероятная причина – отвинтился стопорный винт ос-нования шкалы испарителя. Необходимо вывернуть стопорный винт на половину оборота. Повернуть ручку шкалы испарителя против часовой стрелки до отказа. Установить шкалу на испарителе так, чтобы верти-кальная нулевая линия совпадала с правым срезом щитка термометра. Осторожно снять шкалу и подтянуть стопорный винт.

Наркозная приставка к аппарату ИВЛ “Фаза-5″

Предназначение: проведение ингаляционного наркоза при само-стоятельном дыхании и при искусственной вентиляции легких в полевых и стационарных условиях.

Основные технические данные:

- полуоткрытый и полузакрытый дыхательные контуры;

- ингаляционные анестетики – фторотан, закись азота;

- расход кислорода – 0,2-10 л в мин;

- расход закиси азота – 1-10 л в мин;

- расход кислорода при экстренной подаче – 45 л в мин;

- диапазон регулирования объёмной концентрации паров фторота-на – 0,4-5 об%.

Аппарат имеет аварийную сигнализацию, включающуюся при отка-зе системы термостабилизации испарителя жидких анестетиков.

Устройство и принцип действия. Аппарат состоит из блока дози-метров, испарителя фторотана, систем подачи кислорода (низкопоточ-ной и экстренной) и закиси азота, блока электрического питания при-ставки, вентилей и ручек управления, индикатора, подсоединительных патрубков, предохранительных клапанов.

В блок дозиметров по шлангам поступают кислород и закись азота (рис.2.13). Пройдя ротаметры, газы смешиваются в смесительной каме-ре, затем смесь поступает в испаритель жидких анестетиков. Из испари-теля она направляется через патрубок в резиновый мешок, из которого затем поступает через патрубок СВЕЖАЯ СМЕСЬ в аппарат ИВЛ. Кроме газовой смеси в мешок можно подавать чистый кислород, минуя блок дозиметров и испаритель, через магистраль экстренной подачи при на-жатой кнопке. Избыточное количество газа из мешка удаляется через предохранительный клапан и патрубок.

Рис.2.13. Наркозная приставка «Фаза-5ПН»

Подготовка аппарата к работе. При сборке аппарата для работы по полуоткрытому дыхательному контуру патрубок СВЕЖАЯ СМЕСЬ наркозной приставки соединяют гофрированным шлангом с гнездом СВЕЖАЯ СМЕСЬ аппарата “Фаза-5″.

При работе по полузакрытому контуру аппарат собирают иначе: снимают заглушку с патрубка К АБСОРБЕРУ, подсоединяют патрубок гофрированным шлангом к одному из концов абсорбера. Другой конец абсорбера вторым гофрированным шлангом присоединяют к патрубку ОТРАБОТАННАЯ СМЕСЬ аппарата “Фаза-5″.

Затем заливают фторотан через заливную горловину. Устанавли-вают переключатель вида жидкого анестетика и указатель вида жидкого анестетика в положение, соответствующее залитому анестетику – фто-ротану. Подсоединяют блок дозиметров через шланги к системам раз-водки кислорода и закиси азота (наконечник кислородного шланга имеет голубую окраску, а закиси азота – серую). При работе по полуоткрытому контуру к патрубку аппарата “Фаза-5″ ОТРАБОТАННАЯ СМЕСЬ присое-диняют шланг и выводят его за пределы операционной.

Следует помнить, что при работе с наркозной приставкой исполь-зовать взрывоопасные анестетики (эфир) нельзя.

Порядок работы. Включить вилку шнура наркозной приставки в электрическую сеть. На передней панели загорится светоиндикатор. Убедиться, что положение рычага и кнопки выбора анестетика соответ-ствует “фторотану”. Установить соответствующими вентилями необхо-димый уровень подачи кислорода и закиси азота. Перевести кнопку включения электрического питания приставки в положение “вкл”, при этом на индикаторе загорятся цифры, указывающие объёмную концен-трацию фторотана, а в правой части индикатора – буква P (Phtorothan). Ручкой установить желаемую концентрацию паров фторотана. При про-ведении анестезии при самостоятельном дыхании больного необходимо соединить один шланг (вдоха) от тройника пациента с патрубком СВЕЖАЯ СМЕСЬ приставки, а другой (шланг выдоха) – с патрубком вы-доха аппарата.

Следует помнить, что аппарат ИВЛ при этом должен быть выклю-чен.

Окончание работы. Отключить приставку от электрической сети кнопкой, отсоединить электрический шнур. Слить анестетик из пристав-ки через патрубок. Снять гофрированные шланги для дезинфекции.

Аппарат ингаляционного наркоза “Юлиан”

Предназначение: проведение ингаляционной анестезии при само-стоятельном дыхании или ИВЛ.

Основные технические данные:

- герметичный компактный дыхательный контур, позволяющий рабо-тать с низким и минимальным потоком;

- ингаляционные анестетики – галотан, изофлюран, энфлюран, се-вофлюран, десфлюран (выбор определяется разновидностью испа-рителя);

- поток свежего газа 0 и 0,5-12 л/мин.

- методы вентиляции – ручной, спонтанный, принудительная механи-ческая вентиляция легких, вентиляция, контролируемая по давле-нию;

- дыхательный объем – 50-1400 мл;

- частота дыхания – 6-60 мин-1;

- мониторинг: концентрация О2, N2О, СО2, а также анестезирующих веществ (галотан, изофлюран, энфлюран, севофлюран, десфлюран) во вдыхаемом и выдыхаемом объеме; ДО; МОД; ЧД; пиковое давле-ние, давление плато, среднее давление, ПДКВ, податливость легких пациента, температура вдыхаемой смеси, пульсоксиметрия;

- масса аппарата – 90 кг;

- габаритные размеры – 135х70х70 см.

Рис. 2.14. Наркозный аппарат «Юлиан»

Устройство и принцип действия:

Аппарат (рис.2.14) выполнен в виде основного корпуса с полкой, направляющей по всему периметру для дополнительных приборов, ма-нометров для О2, N2О и воздуха (1), испарителей (2), выдвижного столи-ка (3), испарителей с защелкивающимся устройством по выбору гало-тана, изофлюрана, энфлюрана, севофлюрана, десфлюрана (4); замкну-той системой с абсорбером для СО2 (5), клапанами вдоха и выдоха (6); волюметром механическим со стороны вдоха (7), интерфейсом, транс-лирующим все электронные и пневматические соединения к компактно-му дыхательному контуру (подача сжатого газа, газа-носителя, вдувание газонаркотической смеси, отток возвратного газа, подключение датчиков потока и давления, параметры вентиляции (8); кнопкой изменения пото-ка (9), воздушным компрессором для обеспечения работы респиратора в корпусе со специальным подавлением шума и вибрации (10), аппара-том откачки слизи из бронхов с емкостью для слизи, вакууметром и ре-гулировочной ручкой (11).

Подготовка к работе. Проверить поступление газов из стацио-нарной системы, исходное состояние системы низкого давления; за-крыть вентили подачи газов и отключить испарители. Осуществить кон-троль уровня заполнения испарителей, плотнее закрутить колпачок пор-та для залива анестетика.

Проверить отсутствие утечки из системы низ-кого давления наркозного аппарата – убедиться, что наркозный аппарат отключен и вентили подачи газов закрыты, присоединить отсасываю-щую грушу к выходному патрубку подачи свежей дыхательной смеси, несколько раз сжать грушу до полного ее спадения. Удостоверившись, что груша находится в полностью спавшемся состоянии по крайней ме-ре в течение 10 с., открыть один из испарителей и, повторив проверку отсутствия утечки из системы низкого давления, испаритель закрыть. После этого повторить процедуру для каждого испарителя по отдельно-сти, отсоединить от выходного патрубка подачи свежей дыхательной смеси отсасывающую грушу и присоединить шланги. Включить в сеть наркозный аппарат и другое необходимое электрооборудование. Прове-рить дозиметры: потоки газов, поворачивая до максимума регулировоч-ные рукоятки, попытаться создать гипоксическую закисно-кислородную смесь и проверить изменение потоков и/или срабатывание тревоги.

Проверить и отрегулировать систему улавливания и отвода отра-ботанных газов:

- полноценность соединений между системой улавливания и ее предо-хранительными клапанами положительного и отрицательного давле-ния, а также между системой улавливания и предохранительным кла-паном респиратора,

- открыть до конца предохранительный клапан и перекрыть просвет Y-образного коннектора,

- полностью опустошить мешок-резервуар системы улавливания и удо-стовериться, что давление на манометре абсорбера совпадает с от-меткой «0»,

- открыв экстренную подачу кислорода, полностью заполнить мешок-резервуар системы улавливания и удостовериться, что давление на манометре абсорбера < 10 см вод. ст.

Откалибровать кислородный монитор: удостовериться, что концен-трация кислорода в комнатном воздухе по монитору составляет 21 %, тревожная сигнализация низкого уровня кислорода присоединена и на-ходится в рабочем состоянии. После этого повторно присоединить дат-чик к контуру и заполнить контур кислородом через клапан экстренной подачи. Удостовериться, что теперь концентрация кислорода на мони-торе составляет более 90 %.

Проверить исходное состояние дыхательного контура: установить переключатель в положение «Ручная вентиляция», убедиться, что ды-хательный контур полностью собран, не поврежден и проходим, сорбент углекислого газа не истощен. Установить в дыхательный контур необхо-димое дополнительное оборудование, например, увлажнитель, клапан ПДКВ.

Проверить дыхательный контур на предмет утечек: установить по-токи всех газов на «0» (или на минимум); закрыть предохранительный клапан и перекрыть просвет Y-образного коннектора; открыв клапан экс-тренной подачи кислорода, создать в контуре давление 30 см вод. ст.; удостоверившись, что давление остается неизменным по крайней мере в течение 10 с., открыть предохранительный клапан и убедиться, что давление снизилось.

Проверить системы ручной вентиляции, ИВЛ и направляющие кла-паны: прикрепить второй дыхательный мешок к У-образному коннектору, установить параметры ИВЛ, а переключатель способа вентиляции в положение «ИВЛ». Включить респиратор и заполнить меха и дыхатель-ный контур кислородом через клапан экстренной подачи. Снизить поток кислорода до минимума, потоки других газов - до «0».

Удостовериться, что во время вдоха меха респиратора подают дыхательный объем, а во время выдоха полностью расправляются. Установить поток свежего газа на уровне приблизительно 5 л/мин., удостовериться, что меха респира-тора и импровизированные легкие (т. е. второй дыхательный мешок) за-полняются и спадаются адекватно, а давление в конце выдоха снижает-ся. Проверить правильное функционирование направляющих клапанов, выключить респиратор и переключиться на ручную вентиляцию. Венти-лировать "вручную", убеждаясь в pacправлении и спадении импровизи-рованных легких и ощущении полноценного сопротивления растяжимо-сти. Отсоединить второй дыхательный мешок от Y-образного коннекто-ра. Проверить, откалибровать и/или установить границы тревог на всех мониторах, включая пульсоксиметр, кислородный анализатор, спиро-метр, монитор давления в дыхательном контуре с тревогой низкого и высокого давления.

Наиболее часто встречающиеся неисправности и способы их устранения.

1. Не поднимаются меха респиратора и не срабатывает тревога. Вероятная причина – поток свежего газа, поступающий в дыхательный контур, был недостаточен для поддержания в контуре объема, необхо-димого для обеспечения вентиляции с положительным давлением. Если поток свежего газа отсутствует, то объем газа в дыхательном контуре будет медленно снижаться в результате постоянного потребления ки-слорода больным (метаболические затраты) и поглощения выдыхаемо-го углекислого газа в абсорбере. Поток свежего газа может отсутство-вать вследствие прекращения подачи кислорода по системе стационар-ного газораспределения или в случае, если ручки вентилей подачи га-зов забыли повернуть в положение “открыто”. Показатели кислородного манометра и дозиметров позволяют исключить эти причины утечки в контуре. Наиболее вероятная причина в данном случае – это утечка в дыхательном контуре, которая превышает скорость потока свежего газа.

2. Нарушение герметичности дыхательного контура. Видимые рас-соединения чаще всего возникают между прямоугольным коннектором и эндотрахеальной трубкой, тогда как риск утечки наиболее высок по пе-риметру нижней крышки абсорбера. Утечки могут происходить в трахее вокруг безманжеточной эндотрахеальной трубки, а также вокруг непол-ностью заполненной манжетки. Помимо этого, в наркозном аппарате и дыхательном контуре еще существует большое количество мест, где возможны рассоединения и утечки. Добавление в дыхательный контур любого дополнительного элемента (например, увлажнителя) увеличи-вает риск утечки. Условно утечки подразделяют на случающиеся до вы-ходного патрубка подачи свежей дыхательной смеси (т. е. в наркозном аппарате) и после выходного патрубка (т. е. в дыхательном контуре). Большие утечки в наркозном аппарате происходят значительно реже, и их можно выявить помощью простого теста. Пережатие шланга, который обеспечивает подачу свежего газа от наркозного аппарата в дыхатель-ный контур, приведет к обратной передаче давления в наркозный аппа-рат, что будет препятствовать потоку свежего газа из наркозного аппа-рата. Этот феномен проявляется снижением уровня поплавков в дози-метрах. После устранения обструкции поплавки быстро и кратковремен-но “подскакивают”, после чего занимают первоначальное положение.

Если утечка внутрь наркозного аппарата велика, то пережатие шланга подачи свежего газа не приведет к обратной передаче давления и сме-щению поплавков вниз. Утечку внутри дыхательного контура, если он не соединен с больным, легко выявить следующие образом: закрывается предохранительный клапан, перекрывается просвет Y-образного кон-нектора и в дыхательный контур через клапан экстренной подачи пода-ется кислород, пока давление в контуре не составит 20-30 см вод. ст. Постепенное снижение давления в контуре означает утечку внутрь него. Быстрый осмотр дыхательного контура позволяет обнаружить неплот-ное соединение дыхательных шлангов или повреждение адаптера ки-слородного анализатора. К менее очевидным причинам утечки oтнocят отсоединение тревожной сигнализации от манометра в дыхательном контуре, открытый предохранительный клапан или неправильное при-соединение системы улавливания и отвода отработанных газов. Утечку можно определить на слух или обработав мыльным раствором подозри-тельные соединения (при утечке раствор пузырится).

Следует помнить, что без заполнения абсорбера адсорбентом работать малым потоком газов нельзя.

Аппараты искусственной вентиляции легких

Аппарат ИВЛ “Фаза-5″

Предназначение: проведение искусственной и вспомогательной (несинхронизированной периодической принудительной – НППВ) венти-ляции легких, а также ингаляции кислородно-воздушной смеси. Аппарат принят на табельное оснащение военных лечебных учреждений.

Комплектация, устройство и принцип действия. В состав аппа-рата входит столик-подставка, на котором размещается “Фаза-5″, ЗИП, укладочный ящик и эксплуатационная документация. По специальному заказу поставляется преобразователь напряжения 27/220, 24/220 и 12/220 В.

Аппарат состоит из корпуса, системы газоснабжения (блок дози-метров, смеситель, шланги для кислорода и закиси азота), увлажнителя, дыхательного контура (абсорбер СО2, гофрированные трубки, угольни-ки, коннекторы, маски наркозные, дыхательный мешок).

На верхней панели аппарата (рис.2.15) расположены гнезда СВЕЖАЯ СМЕСЬ (1) для подвода дыхательной смеси в аппарат, ВДОХ (2) – из аппарата к больному через увлажнитель, ВЫДОХ (3) – от больно-го в аппарат и ОТРАБОТАННАЯ СМЕСЬ для отвода выдыхаемой смеси в атмосферу. Здесь также имеются: розетка для ПОДКЛЮЧЕНИЯ УВЛАЖНИТЕЛЯ (5); ШТУЦЕР (6); место ПОДКЛЮЧЕНИЯ МАНОВАКУУММЕТРА (7) к предохранительному угольнику, который вставляют в гнездо ВЫДОХ; переключатель индикаторов переменных параметров вентиляции и подсчета пульса (8); индикатор этих парамет-ров (9), а также индикаторы МИНУТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ (10), ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ (11), предельного давления вдоха (12), превышения зафик-сированного давления вдоха (13) и снижения зафиксированного давле-ния вдоха (14). Кроме этого, на панели находятся кнопки ЗАПОМИНАНИЯ фактического давления вдоха (15) и временного (на 3 мин) отключения сигнализации (16).

Рис.2.15. Верхняя панель аппарата ИВЛ «Фаза-5»

На передней панели аппарата (рис.2.16) расположены: ручки пере-ключения режимов работы (17), ПРОТИВОДАВЛЕНИЯ ВЫДОХУ (18), регуляторов МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (ПОТОК ГАЗА) (19) и ТЕМПЕРАТУРА УВЛАЖНИТЕЛЯ (20). Здесь также имеются индикаторы включения нагрева (21) и аварийной сигнализации превышения уста-новленной температуры нагрева увлажнителя (22), ручки регуляторов ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ (23), ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВДОХА В ДЫХАТЕЛЬНОМ ЦИКЛЕ (24), ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ПАУЗЫ ВДОХА (25), ВРЕМЕНИ ОЖИДАНИЯ ПРИ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ – ППВ (26) и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВДОХА ПРИ ППВ (27). Кроме этого, сюда вы-ведены информационные индикаторы (28) запрещения пользования ручками на отдельных режимах работы аппарата (загораются красным цветом), пульт дистанционного управления (ПДУ), позволяющий осуще-ствлять ЗАМЕР ПУЛЬСА и производить РУЧНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЧАСТОТОЙ (29).

Рис.2.16. Передняя панель аппарата ИВЛ «Фаза-5»

Блок дозиметров предназначен для формирования дыхательной смеси и подачи ее в аппарат ИВЛ через гнездо ГАЗОВАЯ СМЕСЬ. Важ-но не забыть присоединить к блоку дозиметров дыхательный мешок, в котором как раз и происходит смешение газов, а также фильтр с обрат-ным клапаном, через который в аппарат подсасывается воздух. Блок дозиметров не имеет контрольного устройства, прерывающего поступ-ление к больному закиси азота при прекращении подачи кислорода. Ес-ли в процессе работы не применяется закись азота, блок дозиметров может быть заменен кислородно-воздушным смесителем.

Последний автоматически обеспечивает заданное (в соответствии с нанесенной на него шкалой) содержание кислорода в дыхательной смеси, но лишь при поддержании давления питания в пределах 1-1,8 кгс/см2 и при минутной вентиляции не менее 8 л/мин и потоке газа более 20 л/мин.

Следует помнить, что при включении увлажнителя температура повышается до заданной постепенно.

При выходе ее за установленные пределы температурный датчик дает сигнал на отключение или включе-ние нагревательного элемента. Если при повышении температуры про-исходит отказ в работе увлажнителя, включается аварийная система и на панели аппарата зажигается световой сигнал, включается зуммер, нагрев увлажнителя отключается. Дальнейшее включение его возможно лишь при переключении аппарата через положение ВЫКЛ. При повреж-дении емкость для воды может быть заменена стандартной стеклянной литровой банкой.

Один из важнейших узлов аппарата – воздуходувка. В ней происхо-дит сжатие смеси резиновыми мешками. Причем в период между сжа-тиями с помощью специального регулятора сдвига давления происходит некоторое падение давления потока. Эти перепады давления в виде ос-цилляций 10-12 Гц накладываются на поток дыхательной смеси, что обеспечивает сочетание обычной механической и высокочастотной ос-цилляционной вентиляции. Далее дыхательная смесь поступает к дрос-селю, регулирующему величину ее потока, а затем через электромаг-нитный клапан и увлажнитель – к больному. При выдохе электромагнит-ный клапан вдоха закрывается, а клапан выдоха открывается. В этот момент дыхательная смесь через угольник предохранительный и гнезда ВЫДОХ и ОТРАБОТАННАЯ СМЕСЬ удаляется из легких в атмосферу. При вспомогательной вентиляции и самостоятельном дыхании пациента оба клапана открыты.

Подготовка аппарата к работе. Устанавливают аппарат на сто-лик-подставку. Используя соответствующие гнезда в его верхней пане-ли, собирают полуоткрытый дыхательный контур с включением в него увлажнителя (в магистраль вдоха) и влагосборника (магистраль выдо-ха). Заливают в увлажнитель дистиллированную воду. Уровень ее дол-жен быть в пределах имеющихся на емкости отметок. Присоединяют ув-лажнитель через розетку к аппарату. К патрубку СВЕЖАЯ СМЕСЬ при-соединяют блок дозиметров или смеситель, а к ним подводят сжатый кислород с давлением 1-1,8 кгс/см2. Вставляют вилку шнура электропи-тания в сеть, устанавливают переключатель режимов в положение АППАРАТ ВКЛЮЧЕН и убеждаются в загорании контрольного индикато-ра. В гнездо ВЫДОХ обязательно устанавливают предохранительный угольник.

При работе от низковольтных бортовых источников питания посто-янного тока нагрев увлажнителя следует отключить, так как мощность, потребляемая увлажнителем, значительно выше выходной мощности преобразователя напряжения.

Порядок работы. Для проведения контролируемой механической вентиляции легких переключатель режимов надо установить в положе-ние АВТОМАТИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ. Ручкой ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ устанавливают требуемую частоту дыхательных циклов в минуту (fd), контролируя ее величину по соответствующему индикатору. Переключа-тель режимов индикации необходимо поставить поочередно в положе-ние ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВДОХА В ДЫХАТЕЛЬНОМ ЦИКЛЕ и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПАУЗЫ ВДОХА. Соответствующими ручками (этих же параметров) подберите сначала величину продолжительности вдоха (Тi), а затем продолжительности паузы вдоха (Тр) в процентах от общей длительности дыхательного цикла. Ручка ПРОТИВОДАВЛЕНИЕ ВЫДОХУ должна быть при этом повернута против часовой стрелки до упора. Ручкой МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ устанавливают необходимую величину минутного объема дыхания ( ), осуществляя контроль по со-ответствующему индикатору. При этом самую большую его величину (37 л/мин) можно получить при максимальной продолжительности вдоха (60%). Особенно это важно учитывать при высокочастотной объемной вентиляции легких, когда частота дыхания достигает 100 и более циклов в минуту. Ручкой ТЕМПЕРАТУРА УВЛАЖНИТЕЛЯ надо установить соот-ветствующую температуру в диапазоне от 32° до 38°С.

После предварительной установки параметров вентиляции можно подключить аппарат к пациенту и при необходимости подкорректировать их. Если есть необходимость, устанавливают давление в конце выдоха (РЕЕР) под контролем значений по мановакуумметру.

Следует помнить, что рядом с ручками, которые не функциониру-ют на заданном вентиляционном режиме, горят красные индикаторы.

После окончательной установки параметров вентиляции нажимают кнопку ЗАПОМИНАНИЕ и аппарат зафиксирует фактическое макси-мальное и минимальное давления вдоха. При их отклонении на 15% в одну или другую стороны срабатывает световая и звуковая сигнализа-ция. Для запоминания нового значения кнопку ЗАПОМИНАНИЕ нажи-мают вновь. Для отключения запоминания необходимо переключатель режимов работы установить в положение АППАРАТ ВЫКЛЮЧЕН и вновь вернуть в рабочий режим.

Для ручного управления вентиляцией легких переключатель режи-мов работы необходимо переключить в положение РУЧНОЕ УПРАВЛЕНИЕ и установить необходимый поток газа ручкой регуляции МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ. При нажатой кнопке ПДУ происходит вдох, при отпущенной – выдох. Удлинняя нажатие и, тем самым, увеличивая объем вдоха (при этом следует контролировать давление в системе “аппарат-легкие больного” по мановакуумметру), при ИВЛ и самостоя-тельном дыхании можно “расправить” легкие.

Для проведения спонтанного дыхания через аппарат ручку пере-ключателя режимов работы нужно перевести в положение СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ, а переключатель параметров индикации – в положение ПОТОК ГАЗА ПРИ СДППД (спонтанное дыхание с постоян-ной поддержкой давлением), ППВ и РУЧНОМ РЕЖИМЕ. Ручкой МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ устанавливают требуемое значение потока газа. При этом режиме пациент дышит под постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР), величина которого зависит от величины потока и контролируется по мановакуумметру. При переходе с ИВЛ на спонтанное дыхание с положительным давлением в конце вы-доха надо увеличить на блоке дозиметров поток кислорода, так как при этом режиме расход его возрастает в 2-3 раза. Для уменьшения расхода кислорода и облегчения дыхания пациента в линию вдоха необходимо включить дыхательный мешок, уменьшив при этом поток газа до значе-ния минутного объема дыхания больного.

При помощи ПДУ, переводя ручку переключателя режимов работы в положение РУЧНОЕ УПРАВЛЕНИЕ, можно поддерживать самостоятельное дыхание пациен-та, например, более глубокими вдохами. Если отсоединить шланг выдо-ха от гнезда аппарата ВЫДОХ (например, для облегчения дыхания при отсутствии дыхательного мешка), управление с помощью ПДУ невоз-можно.

Для проведения несинхронизированной периодической принуди-тельной вентиляции (ППВ) легких переводят переключатель режимов работы в положение ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ. Частоту и объем аппаратных вдохов (аппаратной поддержки) устанавливают путем по-следовательного вызова на индикаторы значения ВРЕМЕНИ ОЖИДАНИЯ ПРИ ППВ и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВДОХА ПРИ ППВ со-ответствующими ручками регуляторов этих параметров, которые можно изменять соответственно от 5 до 35 с и от 0,5 до 2 с. При этом обяза-тельно учитывают величину потока газа, которая имеет значение как для спонтанного дыхания с ППД, так и для объема аппаратного вдоха наряду с его продолжительностью.

Для замера частоты пульса надо перевести переключатель инди-каторов переменных величин вентиляции и пульса в положение ПУЛЬС, на индикаторе загораются четыре нуля. Нажимают и отпускают кнопку ПДУ соответственно по первому и седьмому ударам пульса, на индика-торе высветится частота пульса в 1 минуту.

С целью обеспечения безопасности больного следят за аварийной сигнализацией. Звуковой зуммер и световая индикация срабатывают при превышении давления вдоха по сравнению с установленным (уро-вень регулируется), при разгерметизации аппарата (уровень минималь-ного давления регулируется), при перегреве увлажнителя выше 42°С и при самостоятельном отключении от электросети.

Дезинфекция аппарата. Для ее проведения аппарат устанавли-вают передней панелью вверх (рис.2.17). Инструкция по проведению дезинфекции нанесена на нижнюю панель аппарата.

При нажатии кнопки ПРОТИВ БЕССПОРОВЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ дезинфекция продолжается 30 мин, а при нажа-тии кнопки ПРОТИВ СПОРООБРАЗУЮЩИХ ОРГАНИЗМОВ – 60 мин. Де-зинфекцию комплектующих элементов проводите общепринятыми ме-тодами.

Рис.2.17. Положение аппарата «Фаза-5» при его дезинфекции

Наиболее характерные неисправности и способы их устранения

1. Не слышен шум работающего двигателя, нет потока газа после включения аппарата на один из рабочих режимов. Возможные причины – перегорели предохранители, при работе от низковольтного источника питания не выключен контур увлажнителя или не соблюдена поляр-ность. Необходимо заменить предохранитель, отключить увлажнитель от аппарата, заменить полярность.

2. Не происходит переключения клапанов вдоха и выдоха, нет ха-рактерного звука. Возможная причина – напряжение в сети ниже допус-тимой нормы. Необходимо обеспечить подачу к аппарату тока напряже-нием 220 20 V.

3. Низкое давление в линии вдоха пациента. Возможные причины: не установлено или разрушено резиновое уплотнительное кольцо меж-ду емкостью и корпусом увлажнителя или недопустимо плотно подтяну-та банка увлажнителя к его корпусу. Необходимо установить новое уп-лотнительное кольцо или отрегулировать отверткой степень фиксации емкости увлажнителя.

4. Мановакуумметр не срабатывает, звучит аварийный сигнал. Возможная причина – не подсоединена, разрушена или перегнута рези-новая соединительная трубка. Необходимо заменить трубку на новую, плотнее соединить ею штуцеры аппарата и предохранительного уголь-ника.

5. Вода в банке увлажнителя не нагревается. Возможная причина – недостаточно плотно соединены элементы электроразъема. Необходи-мо плотно соединить электроразъем.

Аппарат ИВЛ “РЕАТ-01-”С-П”

Предназначение. Аппарат портативный искусственной вентиляции легких для службы скорой медицинской помощи “РЕАТ-01-”С-П” (в дальнейшем “РЕАТ”) предназначен для проведения искусственной вен-тиляции легких (ИВЛ) кислородом и кислородно-воздушной смесью и ингаляции постоянным потоком кислорода в полевых условиях, на дому, в медицинском транспорте и при транспортировке пациентов на носил-ках и каталках в условиях наземного, воздушного и водного транспорта, при спасательных мероприятиях, а также в палатах интенсивной тера-пии и при внутрибольничных перевозках.

Аппарат обеспечивает управляемую ИВЛ с переключением дыха-тельного цикла по времени, с активным вдохом и пассивным выдохом. Условия эксплуатации аппарата соответствуют климатическому испол-нению УЗ по ГОСТ Р 50444 для работы при температуре от 0 до 40о С.

В режиме ИВЛ аппарат обеспечивает:

1) минутную вентиляцию при проведении ИВЛ кислородно-воздушной смесью в пределах от 3,0 до 20,0 л/мин, с допускаемыми отклонения-ми от установленных значений +15%;

2) минутную вентиляцию при проведении ИВЛ кислородом в пределах от 2,0 до 8,0 л/мин;

3) частоту вентиляции в пределах от 10 до 60 мин -1, с допускаемыми от-клонениями от установленных значений +10% (для частоты 10 мин -1 – не более +2,0 мин-1). Оцифрованные значения шкалы – 10, 20, 30, 40, 50, 60 мин -1;

4) отношение продолжительности вдоха и выдоха 1: 2;

5) концентрацию кислорода в кислородно-воздушной смеси от (50 + 5%) до 100%;

6) максимальное безопасное давление, ограничиваемое предохрани-тельным клапаном, (6 + 0,6) кПа (60 + 6) см вод. ст.;

7) положительное давление на выдохе в пределах от 0,5 до 1,5 кПа (от 5 до 15 см вод. ст.) с фиксацией значений 0,5; 1,0 и 1,5 кПа (5; 10 и 15 см вод. ст.). Допустимые отклонения от установленных значений: для 0,5 кПа – + 0,2 кПа (5 см вод. ст. – + 2 см вод. ст.), для 1,0 и 1,5 кПа – + 0,3 кПа (10 и 15 см вод. ст. – + 3 см вод. ст.).

В режиме ингаляции легких пациента кислородом аппарат обеспе-чивает поток газа в пределах от 2,0 до 12,0 л/мин.

Аппарат работает от собственного источника питания (баллон с кислородом емкостью 2 л давлением 15 МПа (150 кгс/см2), а также от любого источника сжатого кислорода с давлением на выходе от 0,2 до 0,5 МПа (от 2,0 до 5,0 кгс/см2).

Масса аппарата (кг): без чемодана-укладки, баллона и редуктора – 1,8; без чемодана-укладки, с баллоном и редуктором – 6,5; в полном комплекте – 8,0.

Габаритные размеры аппарата (мм): длина – 435; ширина – 120; высота – 245.

Время установления рабочего режима – не более 30 секунд с мо-мента включения.

При питании от встроенного источника кислорода (баллон емко-стью 2л с давлением 15 МПа (150 кгс/см2) аппарат обеспечивает непре-рывное проведение ИВЛ 50%-ной кислородно-воздушной смесью при минутной вентиляции 10 л/мин в течение 60 минут.

При питании от кислородной сети давлением от 0,2 до 0,5 МПа (от 2,0 до 5,0 кгс/см2) аппарат обеспечивает непрерывный режим работы в течение 24 ч в сутки.

Аппарат предусматривает возможность присоединения коробки противогаза или бактериального фильтра для обеспечения работы в за-газованных или зараженных средах. Конструкция аппарата обеспечива-ет его разборку и сборку.

Устройство и принцип работы. Аппарат ИВЛ “РЕАТ-01-”С-П” выполнен на элементах пневмоавтоматики и состоит из источника ки-слорода (кислородного баллона) 1 с вентилем 2, редуктора высокого давления 3, блока управления 4, к которому с помощью дыхательного шланга присоединен нереверсивный клапан 5 с лицевой маской 6 и кла-паном положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 7.

Лицевая маска 6 расположена в держателе 8 для маски, установ-ленном на специальном кронштейне 9, расположенном на торцевой по-верхности корпуса блока управления (рис. 2.18).

Аппарат снабжен держателем, выполненным из трех элементов: – нижней части (основания) 10, охватывающей кислородный баллон 1 и часть редуктора 3, и – верхней части, выполненной из двух частей: пе-редней 11 и задней 12, охватывающей блок управления и держатель 8 для лицевой маски.

Источник кислорода и блок управления закреплены на нижней час-ти 10 держателя, которая состоит из основания и двух кронштейнов 13, выполненных телескопически выдвижными.

Редуктор высокого давления 3 снабжен манометром 14, показы-вающим при открытом вентиле 2 давление сжатого газа в баллоне 1. Шкала манометра 14 выведена на торцевую поверхность защитного ко-жуха, закрывающего редуктор 3.

Внутри корпуса блока управления 4 расположен мановакуумметр 15, шкала которого выведена на лицевую панель блока управления. На лицевой панели блока управления расположены шкалы и ручки регули-рования 16 и 17, переключатель 18 и тумблер 19.

Рис.2.18. Общий вид аппарата: А – вид спереди; Б – вид сзади; В – фрагмент вида спереди без защитного кожуха.

1 – источник кислорода; 2 – вентиль; 3 – редуктор высокого дав-ления; 4 – блок управления; 5 – нереверсивный клапан; 6 – маска ли-цевая; 7 – клапан ПДКВ; 8 – держатель маски; 9 – специальный кронштейн; 10 – нижняя часть держателя; 11 – передняя верхняя часть держателя; 12 – задняя верхняя часть держателя; 13 – кронштейн; 14 – манометр; 15 – мановакуумметр; 16 – ручка регулирования; 17 – ручка регулирования; 18 – переключатель вида дыхательного газа; 19 – тумблер выбора режимов.

Блок управления обеспечивает проведение всех дыхательных реанимационных мероприятий пострадавшим.

Блок управления выполнен на пневмоэлементах непрерывного и дискретного действия, смонтированных на коммутационной плате из оргстекла. Соединения между элементами выполнены в виде каналов в плате.

На лицевой панели блока управления (рис. 2.19) расположены:

а) мановакуумметр 15;

б) ручка 16 регулирования величины минутной вентиляции в режиме ИВЛ или величины потока кислорода в режиме ингаляции – “ИНГ. ВЕНТ.”;

в) ручка 17 регулирования частоты вентиляции – “ЧАСТОТА”;

г) переключатель 18 вида дыхательного газа: кислород (100% О2) или кислородно-воздушная смесь (50% О2) – ” О2%”;

д) тумблер 19 выбора режимов: искусственной вентиляции легких или ингаляции легких – “ВЕНТ. ИНГ.”

На торцевых поверхностях блока управления расположены: с од-ной стороны – быстроразъемный штуцер 20 подвода питания, с другой стороны – штуцер 21 для присоединения дыхательного шланга и штуцер 22 для подвода давления в дыхательных путях пациента к мановакуум-метру 15.

К штуцеру 21 с помощью дыхательного шланга присоединяется нереверсивный клапан 5 с маской и клапаном положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 7.

Рис.2.19. Блок управления: 15 – мановакуумметр; 16 – ручка регули-рования – “ИНГ. ВЕНТ.”; 17 – ручка регулирования – “ЧАСТОТА”; 18 – переключатель вида дыхательного газа – “О2%”; 19 – тумблер выбора режимов – “ВЕНТ. ИНГ.”; 20 – быстроразъемный штуцер подвода пи-тания; 21 – штуцер для присоединения дыхательного шланга; 22 – штуцер для подвода давления.

При работе в условиях зараженной атмосферы к переключателю 18 – “О2% ” блока управления с помощью переходной насадки 23 при-соединяется коробка противогаза 24 (рис. 2.20) или бактериальный фильтр. Коробка противогаза и бактериальный фильтр включаются в комплектность аппарата по специальному заказу.

Рис. 2.20. Установка коробки противогаза: 4 – блок управления; 18 – переключатель – “О2 %”; 23 – насадка; 24 – коробка противогаза.

Для проведения реанимационных мероприятий в палатах интен-сивной терапии или в специальном транспорте блок управления может быть снят с нижней части 10 держателя и использоваться самостоятельно при подключении к кислородной магистрали или к любому другому источнику пневмопитания с давлением на выходе от 0,2 до 0,5 МПа (от 2 до 5 кгс/см2).

Уровень противодавления (положительное давление на выдохе) регулируется вращением тарелки клапана ПДКВ, имеющей четыре фиксированных положения: 0; 5; 10 и 15 см вод. ст. Защита дыхательных путей пациента от повышения давления свыше (60  6) см вод. ст.) осуществляется специальным предохранительным клапаном.

При необходимости установки аппарата на носилки (рис. 2.21) ис-пользуются два выдвижных кронштейна 13. Выдвигаются оба кронштей-на 13 из-под основания нижней части 10 держателя аппарата и устанав-ливаются наружными концами на ручки носилок. Фиксация кронштейнов 13 к ручкам носилок осуществляется за счет пружины, установленной на внутреннем конце одного из двух кронштейнов 13.

Для извлечения баллона необходимо сначала снять блок управ-ления с нижней части 10 держателя (рис. 2.22). Для этого надо отвер-нуть винт 25 крепления задней 12 верхней части держателях основанию нижней части 10 держателями вынуть блок управления вместе с задней 12 верхней частью держателя, прилагая усилия в горизонтальном на-правлении в сторону кронштейна 13.

Рис.2.21. Установка аппарата «РЕАТ» на носилки

Рис.2.22. Порядок снятия кислородного баллона

Порядок работы. Перед подключением аппарата к пациенту не-обходимо:

1) подобрать маску по лицу пациента;

2) подобрать воздуховод нужного размера;

3) протереть маску и воздуховод спиртом этиловым ректифицирован-ным по ГОСТ 18300;

4) убедиться в исправности аппарата, для этого:
- медленно открыть вентиль баллона (или другого внешнего источ-ника питания);
- по встроенному манометру убедиться в наличии кислорода в бал-лоне;
- установить тумблер блока управления «ВЕНТ. ИНГ.» в положение «ВЕНТ.»;
- на выходе из маски должен появиться прерывистый поток газа.

Для работы аппарата от пневмосети или любого другого источника питания с давлением от 0,2 до 0,5 МПа (от 2 до 5 кгс/см2) необходимо снять блок управления с держателя и присоединить к нему шланг пита-ния (3 м) из комплекта принадлежностей. Второй конец шланга питания присоединить к выходному штуцеру источника питания.

Для проведения ИВЛ кислородом и кислородно-воздушной смесью необходимо:

1) пользуясь языкодержателем ввести в дыхательные пути пациента воздуховод;

2) установить тумблер блока управления “ВЕНТ.ИНГ.” в положение “ВЕНТ.”. Ручками “ЧАСТОТА”, “ИНГ.ВЕНТ.” и переключателем “О2%” установить необходимые параметры вентиляции и состав дыхатель-ного газа (100% О2 или 50% О2);

3) надеть маску на лицо пациента и закрепить ее оголовьем.

Для проведения ингаляции кислородом необходимо:

1) установить переключатель “О2%” – в положение 100% О2;

2) установить тумблер “ВЕНТ.ИНГ.” в положение “ИНГ.”;

3) ручкой “ИНГ.ВЕНТ.” установить необходимую величину потока газа.

Наиболее характерные неисправности и способы их устране-ния.

1. Повышенный расход кислорода из баллона, сокращение време-ни работы аппарата при одной его заправке. Возможные причины: не-герметичное соединение редукционного клапана с блоком управления и баллоном, негерметичность вентиля. Необходимо затянуть накидные гайки в местах соединений редукционного клапана с блоком управления и баллоном, при необходимости заменить герметизирующие прокладки или клапан вентиляции (в специальной ремонтной мастерской).

2. Газ в период вдоха поступает из нереверсивного клапана пре-рывисто или часть его перетекает в патрубок выдоха. Возможно залипа-ние мембран клапанов вдоха и выдоха. Необходимо продуть неревер-сивный клапан со стороны пациента и блока управления. Разобрать клапан и промыть его детали в теплой мыльной воде, просушить и со-брать.

3. В период вдоха максимальное рабочее давление выше нормы. Возможно нарушена регулировка предохранительного клапана в кла-панной коробке. Необходимо вращением регулировочного винта предо-хранительного клапана установить безопасное максимальное давление.

4. При работе на чистом кислороде минутная вентиляция превы-шает показания, приведенные в таблице. Возможен подсос воздуха в клапане О2-СМЕСЬ. Необходимо проверить круглую гайку на переклю-чателе О2-СМЕСЬ.

5. Отклонение частоты вентиляции за пределы допустимых значе-ний. Возможно ослабло крепление ручки ЧАСТОТА на оси регулируемо-го пневмосопротивления и шкала сместилась относительно оси. Необ-ходимо ослабить стопорный винт, развернуть шкалу относительно оси в требуемое положение и затянуть стопорный винт.

6. Отклонение минутной вентиляции за пределы допустимых зна-чений. Вероятно, ослабло крепление ручки ВЕНТ/ИНГАЛ на оси вентиля и шкала сместилась. Устранить неисправность возможно способом.

Следует помнить, что вентиль баллона с кислородом надо от-крывать медленно, обеспечивая ступенчатую заправку с выдержкой на давлениях 10, 20, 50, 100 кгс/см2 не менее 2 мин, так как искра статиче-ского электричества, заряды которого образуются при большой скорости истечения газа, может вызвать взрыв баллона. Запрещается заполнять кислородом баллон, у которого отсутствует установленное клеймо, не-исправен вентиль или поврежден корпус. Баллон необходимо заполнять кислородом до давления не выше рабочего, указанного на корпусе и в паспорте, но не более 15 МПа (150 кгс/см2). Запрещается перенастраи-вать предохранительный клапан в нереверсивном клапане, а также при-соединять к нему какие либо части, не предусмотренные изготовителем. Баллоны периодическому освидетельствованию в течение срока служ-бы не подлежат и регламентные работы по ним не проводятся.

Составные части аппарата устойчивы к следующим видам дезинфекции и стерилизации:

а) дезинфекция наружных поверхностей аппарата, маски лицевой и ого-ловья ручным способом с применением 3% раствора перекиси водо-рода по ГОСТ 177 с добавлением 0,5% моющего средства типа “Ло-тос” по ГОСТ 25644. Температура раствора (40  5)0 С;

б) стерилизация маски лицевой с оголовьем, нереверсивного клапана, воздуховодов и дыхательного шланга погружением на (360  5) мин. в 6% раствор перекиси водорода по ГОСТ 177. Температура раствора (18 – 45)0 С.

Аппарат ИВЛ “РО-6″

Назначение: проведение искусственной и вспомогательной (триг-герным методом) вентиляции легких воздухом, кислородно-воздушной смесью, смесью кислорода и закиси азота во время анестезии (РО-6Н) и интенсивной трапии (РО-6Р).

Комплектация и устройство. Кроме самого аппарата ИВЛ в ком-плект включены блок подачи кислорода (РО-6Р) или наркозный аппарат (РО-6Н), сигнализатор аварийных ситуаций при ИВЛ “Сигнал-3″, волю-моспирометр, мех, мешок, шланги дыхательные гофрированные, соеди-нительные трубки, шланги для кислорода и закиси азота, штуцеры, стой-ка для крепления дыхательных шлангов.

Блок привода и блок больного прикреплены к панели аппарата из-нутри. Электродвигатель и воздуходувка расположены в звукоизоли-рующем отсеке в нижней части аппарата. Все органы управления и из-мерительные приборы выведены на панель (рис.2.23).

Рис.2.23. Панель управления аппаратов «РО-6Н» и «РО-6Р»

Принцип работы аппарата. Газ из меха вдоха воздуходувки по-ступает к больному, а из меха выдоха – в атмосферу (при полуоткрытом контуре) или в дыхательный мешок (при полузакрытом контуре дыха-ния).

Переключение на выдох происходит по объему, который регулиру-ется ходом мешков воздуходувки. Во время выдоха в мех вдоха посту-пает газовая смесь, а в мех выдоха – выдыхаемый воздух. С линией вдоха соединены мановакуумметр, штуцеры для подключения сигнали-затора, водяной затвор. В линии вдоха имеется предохранительный клапан и можно еще установить клапан дополнительного вдоха.

Вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ) осуществляют с помо-щью специального блока (триггерного устройста). Частота дыхания и минутный объем вентиляции (МОВ) при триггерном способе ВВЛ зави-сит от частоты дыхательных попыток больного. Это приводит к тому, что регуляторы МОВ и отношение продолжительности выдоха к продолжи-тельности вдоха не определяют соответствующие параметры вентиля-ции. Для того, чтобы аппарат был готов к проведению дыхательного цикла до попытки пациента вдохнуть, МОВ необходимо установить на 2-3 л больше, чем расчетный МОВ, а соотношение продолжительности вдоха к продолжительности выдоха – на наименьший показатель (“1:3″).

Чувствительность блока вспомогательной вентиляции регулируется со-ответствующей ручкой в пределах от -5 до -50 мм вод.ст. При установ-лении высокой чувствительности часто возникает “самовключение” ап-парата на артефактные разрежения в линии вдоха аппарата (колебание шлангов). Время, проходящее от момента дыхательной попытки боль-ных до начала вдоха аппарата, составляет 0,1 с. Из-за довольно высо-кой инерционности блока вспомогательной вентиляции, а также сложно-го регулирования его чувствительности, режим ВВЛ аппаратов серии “РО” применяют редко.

Подготовка аппарата к работе. Для проведения общей анесте-зии к аппарату РО-6 следует присоединить аппарат ингаляционного наркоза любой конструкции. При этом (рис.2.24) одним гофрированным шлангом соединяют клапан вдоха аппарата ингаляционного наркоза с входным патрубком аппарата ИВЛ (голубое кольцо слева на столике ап-парата); другой шланг подсоединяют к клапану выдоха аппарата инга-ляционного наркоза и к выходныму патрубку аппарата ИВЛ (серое коль-цо слева). Собирают магистрали вдоха и выдоха, идущие к больному и от него, в единый дыхательный контур с помощью специального тройни-ка. Влагосборник включают в линию выдоха. Устанавливают в положе-ние “30 см Н2О” предохранительные клапаны. Ставят кран вентиляции в положение “Аппаратом”.

Включают аппарат сетевым тумблером и убеж-даются в его правильной работе.

Рис.2.24. Соединение аппарата ИВЛ «РО-6» с аппаратом ингаля-ционного наркоза

Подготавливают аппарат для работы в необходимом для конкрет-ного больного режиме. Проведение ИВЛ по полуоткрытой или полуза-крытой системам обеспечивается поворотом в нужное положение соот-ветствующего переключателя на панели аппарата. Работа по полуза-крытому контуру предполагает обязательное использование адсорбера.

Следует помнить, что: а) для обеспечения свободного активного выдоха при реверсивном дыхательном контуре необходимо удалять диск из клапана выдоха аппарата ингаляционного наркоза; б) избыточ-ная подача газа в дыхательный контур через дозиметр препятствует нормальной работе аппарата ИВЛ. Чтобы избежать этого, предохрани-тельный клапан блока подачи кислорода или наркозного аппарата дол-жен быть установлен в положение “10″.

При необходимости используют дополнительные функции аппара-та:

- раздувание легких с помощью крана повышенного сопротивления выдоха (кран надо установить на панели в конце шланга выдоха) или системы автоматического раздувания легких, обеспечивающий увели-чение в линии выдоха сопротивление на 15-20 с каждые 8 мин (кран пе-реключателя установить в положение ВКЛ РАЗДУВАНИЕ ЛЕГКИХ);

- отсасывание с помощью эжектора;

- обеспечение дополнительного поступления воздуха на вдохе (в линию вдоха вместо угольника включить кран дополнительного вдоха, при этом учесть, что чем больше открыть отверстий на торце клапана, тем больше объем воздуха поступит при вдохе под действием разреже-ния; при вентиляции с активным выдохом и при ВВЛ необходимо от-крыть отверстия на клапане в минимальной степени);

- для перевода больного на ИВЛ вручную следует кран перемес-тить в положение ВЕНТИЛЯЦИЯ ВРУЧНУЮ и ИВЛ осуществлять с по-мощью мешка или меха;

- при переводе на ВВЛ устанавливают требуемый дыхательный объем, режим вентиляции (I или II), подбирают положение регуляторов вентиляции и отношение ТI /ТЕ;

- при переводе больного на самостоятельное дыхание кран на па-нели аппарата ставят в положение САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ, а предохранительный клапан давления – в положение 10.

Наиболее характерные неисправности и способы их устранения

1. Отсутствует вентиляция при слабом шуме работы электродвига-теля. Вероятная причина – оборвался или сместился ремень воздухо-дувки. Необходимо заменить ремень или установить его на место.

2. Мех аппарата движется медленно, мешок подачи кислорода бы-стро раздувается и переполняется.

Вероятная причина – предохрани-тельный клапан наркозного блока или блока подачи кислорода находит-ся в положении “300″ или “Закрыто”. Необходимо установить клапан наркозного блока (блока подачи кислорода) в положение “10″.

3. Значительное раличие между установленным дыхательным объемом и показателями вентилометра, невозможно достичь разряже-ния при режиме с активным выдохом. Вероятная причина: нарушена герметичность дыхательного контура. Необходимо проверить герметич-ность, устранить причину ее нарушения.

4. При работе аппарата в режиме ВВЛ мех не опускается до нижне-го уровня. Вероятная причина: выключен переключатель активного вы-доха, установлена слишком высокая чувствительность системы ВВЛ. Необходимо установить кран в положение “пассивный выдох”, либо медленно, поворачивая регулятор по часовой стрелке, добиться оста-новки меха в конце выдоха.

5. Для запуска аппарата в режим ВВЛ требуется создать большое разрежение в дыхательном контуре. Вероятная причина: установлена низкая чувствительность системы ВВЛ. Необходимо отрегулировать чувствительность системы.

Аппарат высокочастотной ИВЛ “Ассистент-III”

Предназначение: проведение высокочастотной ИВЛ у взрослых и детей старше 1 года.

Основные технические данные:

- питание от сети переменного тока напряжением – 220 вольт;

- диапазон частоты вентиляции – 10-600 мин-1;

- соотношение времени вдоха и паузы – 1/4; 1/3; 1/2; 2/3; 1/1; 3/2; 2/1; 3/1; 4/1;

- диапазон установки рабочего давления – 0,2-4 кгс/см2;

- максимальная минутная вентиляция – 60 л/мин;

- минимальная минутная вентиляция – 5 л/мин;

- диапазон защитных давлений для дыхательных путей – 10-30 см вод.ст.

- диапазон температуры на выходе шланга при подогреве – 30-40° С;

- относительная влажность струи – 85-95 %;

- масса аппарата – 4 кг;

- габаритные размеры – 340 170 140 мм.

Устройство и принцип работы. Аппарат выполнен в виде (рис.2.25) переносного прибора с подсоединенными к нему кислород-ным шлангом для подводки газа и шлангом подогрева (1). Работа аппа-рата основана на прерывании потока газа под давлением электромаг-нитным клапаном, который открывает и закрывает основную газовую магистраль с заданными частотой и отношением продолжительности подачи газа и паузы. Во время открытия клапана газ поступает через подогреваемый шланг в инжекционную иглу, при этом происходит под-сос воздуха из атмосферы через отверстие в инжекторе. На время за-крытия клапана прерывается поток кислорода, выдох происходит пас-сивно через отверстие в инжекторе. При отключении электропитания прекращается работа клапана, при этом управлять вентиляцией можно вручную. В подогреваемом шланге осуществляется подогрев и увлаж-нение кислорода. В качестве увлажнителя используют стандартную сис-тему для инфузионной терапии или инфузомат. В случае повышения среднего давления в дыхательных путях свыше 30 см вод.ст.
происхо-дит автоматическое отключение электромагнитного клапана. При сни-жении рабочего давления на входе в аппарат ниже 0,2 кгс/см2 включает-ся звуковая сигнализация. На входе в регулятор давления установлен предохранительный клапан на давление 10 кгс/см2.

Рис.2.25. Аппарат высокочастотной ИВЛ «Ассистент-III»

Подготовка аппарата к работе. Установить аппарат на подстав-ку, проверить его целостность, наличие ручек, сетевого шнура, шланга высокого давления и шланга, подводящего кислород к больному. Произ-вести дезинфекцию частей аппарата, составляющих дыхательный кон-тур: инжектор, трубки полихлорвиниловые, металлические присоедини-тельные элементы. После дезинфекции произвести сборку дыхательно-го контура. Включить вилку сетевого шнура в сеть.

Порядок работы. Нажать кнопку Сеть (2), загорится индикатор (3) и появится звуковой сигнал, указывающий на отсутствие давления газа. Ручкой ДАВЛЕНИЕ (4) установить нужное рабочее давление (0,2-4 кгс/см2) по показанию манометра. Звуковой сигнал исчезает. Ручкой ЧАСТОТА (5) установить необходимую частоту вентиляции по индика-тору (6). Установить выбранное соотношение времени вдоха и выдоха переключателем ВДОХ/ПАУЗА (7). Установить температуру подогрева газа переключателем ТоС (8). Объем минутной вентиляции воздуха ре-гулировать рабочим давлением кислорода на входе в соответствии с прилагаемым к аппарату графиком. Аппарат подключают к больному в двух вариантах:

1) с помощью инжектора с иглами (игла 2,5 мм – для минутной вен-тиляции легких 25-60 л в мин; 1,5 мм – 12-25 л в мин); в инжектор встав-ляют стандартный коннектор, который соединяет аппарат с эндотрахе-альной трубкой;

2) с помощью катетера, подсоединяемого к инжекционной игле 2,5 мм (катетер можно ввести в трахею обычным путем, чрескожной пунк-цией или вставить его в эндотрахеальную трубку).

Если возникает необходимость проводить ИВЛ при давлении в ды-хательных путях свыше 30 см вод.ст, то нужно отключить трубку (9), про-ходящую снаружи канала подогреваемого шланга и соедининяющую инжектор с блокирующим устройством.

Звуковой сигнал можно отключить на 1 мин нажатием кнопки (10).

При продолжительной вентиляции (более 2 ч) следует подключить увлажнитель кислорода. Это производят инфузией дистиллированной воды из флакона через ниппели, находящиеся в подогреваемом шланге, один из которых предназначен для инфузии, второй – для противодав-ления. Для того, чтобы начать увлажнение, необходимо сначала кратко-временно приоткрыть магистраль противодавления, затем зажимом на магистрали инфузии воды установить выбранный режим частоты пода-чи капель. Загорание индикатора “Влажность” верхнего и нижнего све-тодиодов указывает на нормальный режим увлажнения. При загорании только верхнего светодиода следует прекратить инфузию, отсоединить коннектор шланга от больного, слить скопившийся в нем конденсат и продолжить вентиляцию без увлажнения до тех пор, пока не загорится нижний светодиод.

Следует помнить, что увлажнение можно проводить только дис-тиллированной водой.
После окончания ИВЛ ручкой “Давление” сбросить давление ки-слорода и выключить аппарат кнопкой “Сеть”.

Стерилизация. Стерилизации подлежат только съемные части. Они могут быть обеззаражены в 4% растворе перекиси водорода в те-чение 40 мин с последующим промыванием водой и хранением в рас-творе фурациллина.

Наиболее характерные неисправности и способы их устранения

1. После подключения аппарата к электросети и включения его в сеть отсутствует световая индикация, не слышно стука работающего пневмоклапана. Возможные причины: а) отсутствие напряжения в розет-ке (необходимо проверить величину сетевого напряжения); б) вилка се-тевого шнура не плотно вставлена в розетку – проверить правильность подключения вилки; в) перегорел сетевой предохранитель – проверить и заменить предохранитель.

2. После подключения аппарата к пневмосистеме и при повороте ручки регулятора рабочего давления показания манометра не достигают 4 кгс/см2. Вероятная причина – низкое давление в пневмосистеме. Необ-ходимо проверить и увеличить давление в системе подачи кислорода.

Подготовка рабочего места анестезиологической бригады

Автор:mb. Дата:August 5, 2011

Рабочее место анестезиологической бригады оборудуют в опера-ционных, перевязочных, родильных залах и диагностических кабинетах, где проводят оперативные вмешательства и исследования под общей анестезией. Его оснащение в обязательном порядке должно включать:

- аппарат ингаляционного наркоза (наркозный блок) с мехом и мешком
для проведения ИВЛ ручным способом;

- аппарат ИВЛ автоматический;

- аппарат ИВЛ с ручным приводом типа мешка Амбу (один на операци-онную);

- столик анестезиологический подвижный с набором лекарственных средств, антисептиков (спирт, йод) и принадлежностей для анестезии (ларингоскоп, прямые и изогнутые клинки, маски и воздуховоды раз-личных размеров, набор эндотрахеальных трубок и проводников для них, распылитель местного анестетика, роторасширитель, языкодер-жатель, прибор манометрический мембранный, фонендоскоп, устрой-ства (системы) для переливания крови и кровезаменителей; корнцанг или щипцы Мэджилла, зажим типа Кохера, пинцет, ножницы, почкооб-разный тазик, липкий пластырь, желудочный зонд);

- электроотсасыватель;

- стойку для инфузионной системы;

- электродефибриллятор и портативный электрокардиограф (допускает-ся оснащение одним аппаратом сразу нескольких рабочих мест, обору-дованных в одной операционной).

Кроме того, рекомендуется иметь:

- пульсоксиметр;

- капнограф;

- кардио-респираторный монитор;

- инфузомат или шприцевой дозатор лекарственных веществ;

- монитор для оценки нейромышечной проводимости;

- весы стрелочные для определения величины кровопотери.

При подготовке аппаратуры к работе следует:

А – в начале рабочего дня:

- осмотреть баллоны с газами, проверить их наполнение;

- при централизованном снабжении медицинскими газами проверить давление в системах подводки кислорода и закиси азота, убедиться в достаточности кислорода и закиси азота в резервных баллонах;

- проверить наличие заземления аппаратов специальным проводом;

- заполнить адсорбер свежим химическим поглотителем при использо-вании закрытого или полузакрытого контура дыхания;

- настроить систему выброса отработанных газов за пределы операци-онной;

Б – перед каждой анестезией:

- включить аппарат ИВЛ и проверить работу его двигателя, убедившись в исправности – выключить, при необходимости – заменить;

- с помощью шлангов и переходников собрать аппарат ингаляционного наркоза и аппарат ИВЛ в общий дыхательный контур;

- залить ингаляционный анестетик в испаритель аппарата ингаляцион-ного наркоза или, наоборот, слить его из испарителя;

- проверить правильность подсоединения шлангов, по которым подают-ся кислород и закись азота, к наркозному аппарату (блоку); для этого сначала открыть кислородный ротаметр аппарата и лишь затем

- вен-тиль на разводке с кислородом (при правильном подсоединении шланга поплавок ротаметра поднимется вверх); в последующем так же проверить подсоединение шланга с закисью азота;

- проверить герметичность соединения аппарата с баллонами или с сис-темой подводки кислород и закиси азота;

- вновь включить аппарат ИВЛ, проверить его работу на различных ре-жимах, обратив внимание на работу сигнальных и контрольных ламп;

- проверить работу клапанов, дозиметров и системы экстренной подачи кислорода, продуть аппарат потоком кислорода;

- проверить надежность соединения маски с тройником, а также подхо-дит ли к тройнику коннектор эндотрахеальной трубки;

- проверить герметичность дыхательной системы, для чего при рабо-тающем аппарате ладонью или большим пальцем руки перекрыть вы-ход воздуху из отверстия тройника (причинами негерметичности могут быть рассоединение шлангов, неплотное присоединение адсорбера, незакрытая пробка увлажнителя в аппаратах типа “РО” и т.д.);

- проверить давление, при котором срабатывает предохранительный клапан, оно должно быть не менее 30 см вод.ст.;

- проверить работу электрического отсоса и величину создаваемого им разряжения (должно быть не менее 0,5-0,7 кг/см2).

В – по окончании анестезии:

- сменные части отправить на дезинфекционную обработку.

Г – в конце рабочего дня:
- заменить дистиллированную воду в увлажнителе аппарата ИВЛ;

- произвести очистку, дезинфекцию и стерилизацию использованных технических средств.

Подготовка стерильной укладки на столике анестезиолога.

Анестезиологический столик застилают стерильной простыней и распо-лагают на нем стерильные инструменты и материалы:

- банку на 200 мл (для 0,9% раствора хлорида натрия);

- банку на 100 мл (для разведения барбитуратов),

- шприцы (оптимально одноразовые):
• на 20 мл (для барбитуратов);
• на 10 мл (для мышечных релаксантов);
• на 5 мл (для других лекарственных средств);
- иглы для внутривенных и внутримышечных инъекций;

- шарики (10 шт.) и салфетки (5 шт.);

- пинцет;

- банку с шариками в спирте.

Подготовка принадлежностей для интубации трахеи (ларинго-скоп, эндотрахеальные трубки, коннекторы, проводники).

Ларингоскоп: в комплекте с ним должно быть не менее трех разных по величине клинков. Проверяют надежность фиксации клинка к рукоят-ке, яркость и непрерывность свечения лампочки при встряхивании ла-рингоскопа.

Эндотрахеальные трубки: следует иметь не менее трех трубок раз-ных размеров. Проверяют целостность надувной герметизирующей манжеты, соответствие внутреннего диаметра трубок имеющимся кон-некторам и проводникам, сохраняя при этом стерильность дистального конца трубки.

Премедикация

Автор:mb. Дата:August 5, 2011

Перед любой анестезией, выполняемой в плановом порядке, необ-ходимо: а) побеседовать с больным о предстоящей анестезии, получить его согласие на избранный метод, дать рекомендации о поведении в ближайшем послеоперационном периоде; б) запретить ему принимать пищу перед операцией (не менее чем за 5-6 ч); в) посоветовать больно-му опорожнить мочевой пузырь утром перед операцией и снять съем-ные зубные протезы; г) назначить премедикацию. Кроме того, при необ-ходимости назначают очистительную клизму вечером накануне опера-ции и утром.

Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) – заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состоя-ния больного, возраста, массы тела, характера оперативного вмеша-тельства и избранного метода анестезии. Целью премедикации являют-ся, прежде всего, снятие психического напряжения, обеспечение боль-ному нормального сна перед операцией, облегчение введения в анесте-зию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, по-бочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации.

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (на-кануне операции) и утреннего (в день операции). Как правило, исполь-зуют 2-3 стандартные схемы премедикации (табл.2.8), что, конечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому больному. Снотвор-ное, например, назначают дифференцированно в зависимости от харак-тера засыпания больного и с учетом анамнестических данных об эф-фективности действия на него тех или иных средств. Повышенная осто-рожность нужна при выборе дозы атропина у больных с пороками серд-ца (особенно при стенозе митрального клапана), при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Для ослабленных больных, людей пожи-лого, старческого и преклонного возраста дозы должны быть уменьше-ны как минимум на одну треть.

Таблица 2.8

Схемы премедикации

Время и способ введения Схема 1 Схема 2 Схема 3 Схема 4
Накануне операции перед сном внутрь Ноксирон

(0,25);

Ноксирон

(0,25);

Ноксирон

(0,25);

Фенобарбитал (этаминал-натрий) по 0,1;
- тазепам

(0,02);

тазепам

(0,02);

тазепам

(0,01);

супрастин

(0,025)

супрастин

(0,025)

супрастин

(0,025)

супрастин

(0,025)

Утром за 2 ч до операции внутрь Тазепам

(0,01);

Тазепам

(0,01);

- Тазепам

(0,01);

супрастин

(0,025)

супрастин

(0,025)

- супрастин

(0,025)

За 30 мин до операции внутримышечно

-

-

Кетонал 100 мг Седуксен

(10 мг) или дроперидол (1/3 расчетной дозы)

За 60 мин до операции внутримышечно

-

-

-

Внутривенно на операционном столе Атропин

(0,01 мг/кг)

Атропин

(0,01 мг/кг)

Атропин

(0,01 мг/кг)

Атропин

(0,01 мг/кг)

Анальгетики, особенно наркотические, как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома. Однако для создания эффекта упреждающей аналгезии (предотвращения первичной гипералгезии) це-лесообразно в премедикацию включать нестероидные противовоспали-тельные средства, предотвращающие чрезмерную активацию ноцицеп-тивных рецепторов биологически активными веществами, выделяющи-мися при повреждении тканей.

Минимальная премедикация (схема 1) предназначается для спо-койных и уравновешенных людей, которым предстоят непродолжитель-ные оперативные вмешательства. Умеренная премедикация (схемы 2 и 3) предпочтительна для больных с устойчивой психикой, которым пред-стоят операции средней и повышенной трудности. Максимальная по объему премедикация (схема 4) чаще всего показана больным с выра-женной эмоционально-вегетативной лабильностью, с неврастенической и психастенической отягощенностью. При необходимости эта схема мо-жет быть дополнена кетоналом или другим препаратом аналогичного действия. Дозы препаратов могут быть изменены с учетом конкретного состояния больного.

При работе с детьми следует очень тщательно подбирать дозы с учетом возраста. Малышам лучше вообще не назначать премедикации, обговорив все детали подготовки к операции с их родителями.

Премедикация при неотложных операциях сводится, как правило, к использованию холинолитика (атропин в дозе 0,01 мг/кг, если частота сердечных сокращений не превышает 90-100, или в половинной дозе – при выраженной тахикардии). По показаниям применяют любой обезбо-ливающий препарат в обычных дозировках. При высокой вероятности рвоты и регургитации целесообразно применять антацид в виде смеси жженой магнезии (150 г), карбоната магния (25 г) и гидрокарбоната на-трия (25 г).

Назначают его по 1-2 чайных ложки в 1/4 стакана воды за 15-20 мин до начала анестезии (это не исключает необходимости опорож-нения желудка). Можно использовать альмагель (2 ложки за 30 мин до анестезии).

Следует помнить, что после премедикации надо запрещать боль-ным вставать с постели. В операционную их доставляют на каталке.

Выбор метода анестезии

Автор:mb. Дата:August 5, 2011

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длитель-ностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психо-эмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных на-рушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.

В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем боль-ше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет “не-больших” анестезий.

Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках.

Для их предот-вращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недос-татки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику исполь-зуемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать тех-нику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе профес-сиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.

Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной венти-ляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации сис-тем дыхания и кровообращения при объеме оперативного вмешатель-ства, оцениваемого в 2 и более баллов.

Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой сис-темы. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия) даже при проведении плановой анестезии не-редко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопо-теря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенса-торных реакций или усугубления системных расстройств особенно вели-ка. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объе-мом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокар-диальной слабости. То же самое относится и к анестезии, предпола-гающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В подобных си-туациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим мето-дам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевяз-ках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчи-вой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств дли-тельность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек.

Противопоказа-ниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической бо-лезнью 2-3 стадии, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внут-ричерепной гипертензии.

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексус-ной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургиче-ских же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбини-руют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегмен-тарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.

Спинальная анестезия с однократным введением анестетика на-ходит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной желе-зе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее ис-пользования у больных пожилого, старческого возраста и при гиповоле-мии различного генеза.

Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще все-го применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование ка-тетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного процесса в зо-не выполнения блокады и септикопиемию. Относительным противопо-казанием является шок (2-3 степень и терминальное состояние), при ко-тором всегда проявляется гипотензивное действие местных анестети-ков.

Выбирая конкретный метод проводниковой анестезии, следует ис-ходить из места операции и зон иннервации кожной и глубокой чувстви-тельности соответствующих нервов (рис.2.5). Для выполнения опера-тивных вмешательств на бедре, например, необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нерв бед-ра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедренный и седа-лищный нервы.

У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют ме-тодики, которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и в целом поясничное сплетение без переворачивания постра-давшего на бок или живот.

С учетом современных представлений о реакции организма на травму и сущности анестезии следует стремиться как можно чаще ис-пользовать комбинацию общей и местной (инфильтрационной, регио-нарной) анестезии. Это позволяет гарантировать устойчивость аналь-гетического компонента общей анестезии, снизить дозировку общих и местных анестетиков, блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции нервы, начинать блокаду на таком этапе опера-ции и анестезии, когда это имеет наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами.

При выполнении оперативных вмешательств в плановом порядке или на фоне стабильного состояния больных и раненых к различного рода блокадам прибегают сразу с началом анестезии. При этом, однако, учитывают, что вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии выше, чем при проведении регионарной анестезии в “чистом” виде. Поэтому не рекомендуется в качестве основной (базо-вой) анестезии применять нейролептаналгезию (кроме комбинации с местной инфильтрационной анестезией). При неотложных операциях к такого рода анестезии следует подходить очень осторожно. Например, при выполнении вмешательств на органах груди и живота, особенно при ранениях и травмах, пользоваться эпидуральным катетером можно только после ревизии органов брюшной и грудной полостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.

Рис. 2.5. Зоны кожной иннервации нижней конечности (Пащук А.Ю., 1987):
1- седалищного нерва,
2- запирательного нерва,
3- наружного кожного нерва,
4- бедренного нерва.

Комбинация местной анестезии (инфильтрационной, регионарной) с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) пре-дусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воз-действием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия (опиаты, ненаркотические аналгетики, опиоиды, общие анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора “присутствия больного на операции”, ускорить начало опера-тивного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного перифе-рического нервного блока. Такая анестезия проводится обычно при не-больших и несложных оперативных вмешательствах у больных с выра-женной психоэмоциональной лабильностью и низкими резервами сер-дечно-сосудистой системы.